Cубарахноидальное кровоизлияние — причины, симптомы и лечение

Субарахноидальное кровоизлияние является третьей по частоте причиной инсульта головного мозга. Заболевание встречается только в 10% случаев ОНМК (острого нарушения мозгового кровообращения), но отличается высокой летальностью: число пациентов, погибших в течение месяца от последствий патологии, достигает 3 из 10 человек.

А., Луцкий И.С., Грищенко А.Б.

  • Нетравматические субарахноидальные кровоизлияния 2017 / Адильбеков Е.Б., Ахметжанова З.Б., Калиев А.Б.
  • Нетравматические внутричерепные кровоизлияния 2015 / Бывальцев Вадим Анатольевич, Белых Евгений Георгиевич, Жданович Глеб Сергеевич, Шепелев Валерий Владимирович
  • Значение метода МСКТ-перфузии в оценке вторичной ишемии мозга при субарахноидальном кровоизлиянии 2015 / Ж. У. Хусанходжаев, Ш. Х. Арифджанов
  • Каротидные артериальные аневризмы, симулирующие синдром Толоса-Ханта 2014 / Пономарев Владимир Владимирович, Барановский Александр Евгеньевич, Сытый Юрий Владимирович, Живолупов Сергей Анатольевич
  • Проблема субарахноидального кровоизлияния в условиях неврологического стационара лекция 2014 / , Ш.К. Омарова, Е.В. Епифанцева, , Г. Бектас, Э.М. Санаев
  • Роль дополнительных методов исследования в диагностике первичных и вторичных форм головной боли 2013 / Осипова Вера Валентиновна, Корешкина Марина Игоревна
  • В поисках оптимального лечения головной боли при нетравматическом субарахноидальном кровоизлиянии 2017 / Баялиева Айнагуль Жолдошевна, Шпанер Р.Я., Ганеева И.Р., Насунов С.Ю.
  • К вопросу о посттравматической головной боли и роли сосудистого фактора в её патогенезе (обзор литературы) 2008 / Белокрылов Н.М., Дроздов С.Н
  • Intracerebral hemorrhage in eclampsia 2008 / Туманян С.В., Иванова Л.Г., Shifman Ye. M., Gumenyuk Ye. G., Ivshin A, Floka S. Ye.
  • Лечение головной боли у пациентов с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием в интенсивной терапии 2017 / Ганеева И.Р.

Описание

Субарахноидальный инсульт развивается вследствие кровоизлияния в пространство между паутинной и мягкой оболочкой мозга. Это пространство наполнено жидкостью и кровь, попадая туда, провоцирует рост внутричерепного давления. Вследствие этого начинается нарушение мягкой оболочки мозга с проявлениями неинфекционного менингита.

Описание

Ответной реакцией на кровоизлияние становится спазм сосудов, который может спровоцировать развитие ишемического инсульта в отдельных отделах головного мозга. Последствия патологии чаще всего тяжелые, процесс восстановления длительный и сложный.

Заболевания с цефалгическим синдромом, требующие специального лечения

Кровоизлияния в субарахноидальное пространство (щель между мозговыми оболочками) в большинстве случаев происходят спонтанно. Человек при этом чувствует внезапную головную боль и тошноту. У одних людей начинается рвота, другие теряют сознание. Субарахноидальное кровоизлияние возникает из-за полного разрыва сосудов или частичного надрыва мозговой артерии. Причиной этого становятся различные патологические процессы, чаще всего — аневризмы (выпячивания стенок сосудов) и травматические поражения.

Кровь скапливается в районе базальных цистерн, поэтому заболевание можно назвать базальным субарахноидальным кровоизлиянием. Разрывы аневризмы приводят к тому, что кровь начинает поступать в спинномозговую жидкость. При этом наблюдается выраженный спазм артерий мозга, развивается его отек, и начинают гибнуть нейроны.

  • Субарахноидальное кровоизлияние
  • Менингит
  • Энцефалит
  • Диссекция интимы брахиоцефальных артерий
  • Височный артерии
  • Острый приступ закрытоугольной глаукомы
  • Гипертонический криз
  • Отравление угарным газом
  • Псевдоопухоль головного мозга
  • Тромбоз вен и синусов головного мозга
  • Инсульт (ишемический или геморрагический)
  • Объёмное поражение головного мозга
  • Опухоль
  • Абсцесс
  • Внутричерепная гематома (паренхиматозная, субдуральная или эпидуральная)
  • Параменингеальные инфекционные осложнения

Описание болезни

Субарахноидальное кровоизлияние является редкой причиной инсульта, когда кровь вытекает из кровеносных сосудов по поверхности мозга. Как и все инсульты, субарахноидальное кровотечение является неотложной медицинской ситуацией, которая требует немедленного лечения для предотвращения серьезных осложнений, повреждения мозга и смерти.

Субарахноидальное кровоизлияние называется так, потому что кровотечение происходит в артериях, проходящих под мембраной в мозге, называемой арахноидом, который находится чуть ниже поверхности черепа.

Три четверти субарахноидальных кровоизлияний вызваны разрывом аневризмы. Аневризма — это выпуклость в кровеносном сосуде, возникающая в результате слабости стенки кровеносного сосуда.

Во время субарахноидального кровоизлияния кровь повреждает ткани мозга. Сокращение кровоснабжения может также вызвать дальнейшее повреждение головного мозга, что приведет к нарушению или потере функции мозга и, возможно, к смерти.

Причины субарахноидального кровоизлияния

В 70-85% случаев субарахноидальное кровоизлияние является следствием разрыва сосудистой аневризмы. При наличии аневризмы сосудов головного мозга вероятность ее разрыва составляет от 1% до 5% в год и от 10% до 30% в течение всей жизни. К заболеваниям, часто сопровождающимся наличием церебральной аневризмы, относятся: синдром Элерса — Данлоса, факоматозы, синдром Марфана, аномалии виллизиева круга, коарктация аорты, врожденная геморрагическая телеангиэктазия, поликистоз почек и др. врожденные заболевания. Артериовенозные мальформации головного мозга (церебральные АВМ) обычно приводят к кровоизлиянию в желудочки мозга или паренхиматозно-субарахноидальному кровотечению и редко бывают этиофактором изолированного САК.

Субарахноидальное кровоизлияние травматического генеза происходит при ЧМТ и обусловлено ранением сосудов при переломе черепа, ушибе головного мозга или его сдавлении. Примером подобного САК может служить субарахноидальное кровоизлияние, обусловленное родовой травмой новорожденного. Факторами риска САК новорожденного являются узкий таз у роженицы, стремительные роды, переношенная беременность, внутриутробные инфекции, крупный плод, аномалии развития плода, недоношенность.

Субарахноидальное кровоизлияние может возникать вследствие расслоения позвоночной или сонной артерии. В подавляющем большинстве случаев речь идет о расслоении экстракраниальных отделов позвоночной артерий, распространяющемся в ее интрадуральный участок. Редкими факторами САК выступают миксома сердца, церебральная опухоль, васкулит, ангиопатия при амилоидозе, серповидно-клеточная анемия, различные коагулопатии, антикоагулянтное лечение.

Геморрой в 79% случаев убивает пациента

Наряду с непосредственными причинами возникновения САК выделяют способствующие факторы: артериальную гипертензию, алкоголизм, атеросклероз и гиперхолестеринемию, курение. В 15-20% САК установить причину кровоизлияния не удается. В таких случаях говорят о криптогенном характере САК. К таким вариантам относится неаневризматическое перимезэнцефалическое доброкачественное субарахноидальное кровоизлияние, при котором кровотечение происходит в цистерны, окружающие средний мозг.

Классификация субарахноидального кровоизлияния

В соответствии с этиофактором субарахноидальное кровоизлияние классифицируется на посттравматическое и спонтанное. С первым вариантом зачастую сталкиваются травматологи, со вторым — специалисты в области неврологии. В зависимости от зоны кровоизлияния различают изолированное и сочетанное САК. Последнее, в свою очередь, подразделяется на субарахноидально-вентрикулярное, субарахноидально-паренхиматозное и субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное.

В мировой медицине широко применяется классификация Фишера, основанная на распространенности САК по результатам КТ головного мозга. В соответствии с ней выделяют: класс 1 — кровь отсутствует, класс 2 — САК толщиной менее 1мм без сгустков, класс 3 — САК толщиной более 1 мм или с наличием сгустков, класс 4 — преимущественно паренхиматозное или желудочковое кровоизлияние.

Лечение субарахноидального кровоизлияния

Проводится базисная терапия, на фоне которой осуществляется специфическое лечение. Базисная терапия САК представляет собой мероприятия по нормализации сердечно-сосудистой и дыхательной функций, коррекции основных биохимических констант. С целью уменьшения гидроцефалии при ее нарастании и купирования церебрального отека назначается мочегонная терапия (глицерол или маннитол). При неэффективности консервативной терапии и прогрессировании отека мозга с угрозой дислокационного синдрома показана декомпрессивная трепанация черепа, наружное вентрикулярное дренирование.

В базовую терапию также входит симптоматическое лечение. Если субарахноидальное кровоизлияние сопровождается судорогами, включают антиконвульсанты (лоразепам, диазепам, вальпроевую к-ту); при психомоторном возбуждении — седативные средства (диазепам, дроперидол, тиопентал натрия); при многократной рвоте — метоклопрамид, домперидон, перфеназин. Параллельно осуществляют терапию и профилактику соматических осложнений.

Пока субарахноидальное кровоизлияние не имеет эффективных консервативных способов специфического лечения, позволяющих добиться остановки кровотечения или ограничения количества излившейся крови. В соответствии с патогенезом специфическая терапия САК направлена на минимизацию ангиоспазма, предупреждение и терапию церебральной ишемии. Стандартом терапии является применение нимодипина и ЗН-терапия. Последняя позволяет поддерживать гиперволемию, управляемую гипертензию и гемодилюцию, в результате чего оптимизируются реологические свойства крови и микроциркуляция.

Специфическое хирургическое лечение САК оптимально в первые 72 ч. Оно проводится нейрохирургом и направлено на исключение разорвавшейся аневризмы из кровотока. Операция может состоять в клипировании шейки аневризмы или эндоваскулярном введении заполняющего ее полость баллон-катетера. Эндоваскулярная окклюзия предпочтительней при нестабильном состоянии пациента, высоком риске осложнений открытой операции, раннем ангиоспазме. При декомпенсации церебрального ангиоспазма возможно стентирование или ангиопластика спазмированного сосуда.

Читайте также:  Головокружение – причины, диагностика и лечение

Прогноз субарахноидального кровоизлияния

В 15% субарахноидальное кровоизлияние заканчивается смертельным исходом еще до оказания медпомощи. Летальность в первый месяц у больных САК достигает 30%. При коме смертность составляет около 80%, при повторных САК — 70%. У выживших пациентов зачастую сохраняется остаточный неврологический дефицит. Наиболее благоприятен прогноз в случаях, когда при ангиографии не удается установить источник кровотечения. По всей видимости, в подобных случаях происходит самостоятельное закрытие сосудистого дефекта вследствие его малой величины.

Вероятность повторного кровоизлияния каждый день первого месяца держится на уровне 1-2%. Субарахноидальное кровоизлияние аневризматического генеза повторяется в 17-26% случаев, при АВМ — в 5% случаев, при САК другой этиологии — намного реже.

Формы и виды заболевания

Классификация гидроцефалии

Лечение гидроцефалией зависит от типа фетальной гидроцефалии. Полное понимание естественной истории фетальной гидроцефалии должно стать основой для рационального лечения и родительского консультирования. К сожалению, понимания естественной истории в настоящее время недостаточно, чтобы окончательно дать точный прогноз или предложить фетальную терапию. Понятно, что фетальная вентрикуломегалия с связанными с ней аномалиями имеет плохой результат.

Процент нормального результата развития

Однако результат изолированной гидроцефалии плода является переменным. Это связано с этиологией или причиной, и во всех случаях результаты оказываются менее благоприятными по сравнению с неонатальными аналогами. Эти различия в результатах, скорее всего, связаны с периодом необработанного внутриутробного гидроцефалия, что является обоснованием раннего вмешательства. С другой стороны, те, у кого умеренная изолированная вентрикуломегалия менее 12 мм, имеют отличный прогноз. Таким образом, лечение гидроцефалией зависит от типа гидроцефалии плода, скорости прогрессирования, гестационного возраста и, в конечном счете, пожеланий семьи.

  1. По механизму возникновения:
  • закрытая;
  • открытая.
  1. По локализации:
  • внутренняя;
  • наружная.
  1. По течению:
  • подострая;
  • острая;
  • хроническая;
  • компенсированная;
  • декомпенсированная.
  1. По этиологическому фактору:
  • врожденная;
  • приобретенная.

Классификация

В неврологии используется три классификации тяжести протекания заболевания.

Шкала Hunt — Hess, по которой степень тяжести определяется по проявившимся симптомам:

  • 1-я: слабая головная боль и повышенный тонус шейных мышц;
  • 2-я: усиливается головная боль. На этой стадии начинают проявляться неврологические симптомы (боль в глазах, косоглазие, парез (частичное нарушение двигательной функции));
  • 3-я: проявляется небольшой неврологический дефицит, характеризующийся сонливостью, уменьшением скорости реакции;
  • 4-я: серьезный неврологический дефицит — оглушение, потеря реакции, частичный паралич одной стороны тела, отсутствие реакции на внешние раздражители;
  • 5-я: глубокая кома, резкое повышение мышечного тонуса.

Шкала Фишера, классифицирует состояние пациента по объему кровоизлияния, проявляющегося на результатах компьютерной томографии или МРТ:

  • кровоизлияние не выявляется;
  • величина поражения 1 мм;
  • поражение более 1 мм;
  • внутрижелудочковое кровоизлияние или повреждение паренхимы мозга (величина не имеет значения).
Классификация

Шкала комы Глазго (ШКГ), определяет тяжесть заболевания по неврологическому дефициту (состояние оценивается баллами, где 15 — ясное сознание и 3 — глубокая кома):

  • 15 ШКГ — отсутствие неврологического дефицита;
  • 13-14 ШКГ — умеренное или глубокое оглушение;
  • 8-10 ШКГ — сопор (оцепенение, вялость);
  • 6-7 ШКГ — умеренная кома;
  • 4-5 ШКГ — термальная кома;
  • 3 ШКГ — глубокая кома.

А также существует классификация, объединяющая некоторые факторы из приведенных выше способов оценки состояния пациента. Шкала Огилви и Картера учитывает возраст больного, степени тяжести больного по шкалам Hunt-Hess и Фишера и размеры аневризмы. Тяжесть оценивается по количеству присутствующих и отсутствующих признаков.

Диагностика

Первоначальный диагноз субарахноидального кровоизлияния может быть сделан через характерные симптомы состояния, такие как внезапное начало сильной головной боли и ригидность затылочных мышц.

После первоначального диагноза вполне вероятно, что вас направят в специализированное нейрохирургическое отделение для дальнейших тестов, чтобы подтвердить диагноз и, после этого, выбрать оптимальный курс лечения.

Диагностика

Наиболее распространенные тесты, которые используются для расследования случаев субарахноидального кровоизлияния, изложены ниже.

Читайте также:  Как избавиться от защемления нерва в плечевом суставе

— Компьютерная томография (КТ).

Компьютерная томография (КТ) похожа на рентген, но она использует несколько сканирований или изображений для создания более детальной трехмерной картины мозга. Сканирование можно использовать для обнаружения наличия и расположения крови вокруг мозга и любых проблем, которые оно может вызвать. Иногда в кровь вводят цветной краситель, чтобы помочь определить источник кровотечения.

— Поясничная пункция.

Диагностика

Головной и спинной мозг окружены прозрачной жидкостью, называемой спинномозговой жидкостью. Если произошло субарахноидальное кровоизлияние, в жидкости будет кровь. Чтобы получить образец спинномозговой жидкости, в нижний конец позвоночника вставляется игла, и берется образец жидкости. Процедура может показаться болезненной, однако неудобств не будет, вам введут местный анестетик, чтобы нечего не чувствовали.

— МРТ сканирование.

Сканирование магнитно-резонансной томографии (МРТ) использует сильные магнитные поля и радиоволны для получения детального изображения внутренней части тела. Сканирование может быть использовано для выявления проблем в кровеносных сосудах и, иногда, для выявления самого кровоизлияния.

— Допплерография.

Диагностика

Одним из наиболее серьезных осложнений, связанных с субарахноидальным кровоизлиянием, является спазм сосудов головного мозга. Это когда артерии в мозге впадают в спазм, что приводит к дальнейшей потере крови, повреждению мозга и, возможно, смерти. Часто спазм сосудов головного мозга не вызывает немедленных симптомов, поэтому состояние может остаться незамеченным.

Ультразвуковая допплерография — это тест, в котором используется ультразвук для контроля потока крови в мозге. Внезапные изменения в скорости кровотока указывают на то, что произошел церебральный вазоспазм, поэтому начнется немедленное лечение.

Осложнения САК

Последствия субарахноидального кровоизлияния в мозг зависят от причин, которые его вызвали, и того, как быстро была проведена госпитализация пациента, насколько адекватным было лечение. Влияет на прогноз возраст пациентов и обильность кровотечения.

Наиболее серьезным осложнением субарахноидального кровоизлияния головного мозга является вазоспазм. Указанный спазм сосудов приводит к ишемическому повреждению мозга. В тяжелых случаях возможен летальный исход. Отсроченная ишемия проявляется у 1/3 пациентов, у половины из них возникает необратимый неврологический дефицит.

Предотвратить развитие вазоспазма позволяет введение блокаторов кальциевых каналов. Но при травматических поражениях такие препараты не используются.

Возникают и другие последствия:

  • Рецидив. Бывает как в раннем периоде, так и спустя определенный промежуток времени.
  • Гидроцефалия – цереброспинальная жидкость накапливается в желудочках мозга. Возникает в ранних и отдаленных периодах.
  • Отеки легкого, язвенные кровотечения, инфаркт миокарда. Данные осложнения возникают редко.

Среди отдаленных последствий называют:

  • нарушение внимания;
  • проблемы с памятью;
  • утомляемость;
  • психоэмоциональные расстройства.

Люди после САК часто жалуются на головные боли, иногда нарушается гипофизная и гипоталамусная гормональная регуляция.

Относительно успешное прохождение острой фазы не всегда означает, что головной мозг не пострадал вследствие кровоизлияния. Могут наблюдаться разнообразные последствия.

  1. Спазм сосудов может привести к отсроченной ишемии, которая, в свою очередь, грозит смертельным исходом или инвалидностью. По статистике это осложнение возникает в трети случаев. Если субарахноидальное кровоизлияние диагностировано спонтанное – для предотвращения спазма показано специальное медикаментозное лечение (с применением нимодипина). В некоторых случаях это средство может доставляться непосредственно к месту аневризмы с помощью катетеризации.
  2. Гидроцефалия часто является сопровождающим явлением кровоизлияний в мозг (в любые структуры). Она может появиться в первые дни или в восстановительный период. В острой фазе САК уменьшению водянки способствуют люмбальные пункции, которые выполняются с диагностической и санационной целями. Впоследствии показано инвазивное лечение этой патологии (с помощью дренирования, шунтирования или эндоскопии).

У некоторых больных возможно развитие пневмонии, артериальной гипертензии, сердечной декомпенсации, судорожного синдрома, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Субарахноидальное кровоизлияние – тяжелая форма нарушения мозговых сосудов, которая в половине случаев заканчивается летальным исходом. К нему приводят различные сосудисто-сердечные патологии, болезни крови. В зону риска входят новорожденные, пережившие травмирующие роды и/ или родившиеся раньше срока, пожилые люди, а также те, кто злоупотребляет алкоголем.

Берег жизни - медицинский портал о здоровье

Cубарахноидальное кровоизлияние — причины, симптомы и лечение

Субарахноидальное кровоизлияние – это одна из форм геморрагического инсульта. В результате разрыва аневризмы или деформированной артерию (обычно в области основания мозга), происходит выход крови в пространстве между мягкой и паутинистой оболочками мозга. Увеличение внутричерепного давления и давление на ткани головного мозга являются причиной появления неврологических симптомов, часто связанных с локальным некрозом.

Симптомы субарахноидального кровоизлияния

  • Приступ внезапной и сильной головной боли: сильнейшая головная боль, также ее называют “ громоподобной”. Пациенты, перенесшие субарахноидальное кровоизлияние, говорят, что это была “ сильнейшая головная боль за всю жизнь”. Этот приступ сопровождается следующими симптомами:
    • светобоязнь (болезненные ощущения в глазах при взгляде на любой источник света или при нахождении в освещенном помещении);
    • тошнота и рвота, не приносящая облегчения;
    • потеря сознания;
    • судорожные припадки — непроизвольные сокращения мышц конечностей или всего тела (иногда с потерей сознания);
    • психомоторное возбуждение (беспорядочная активность, возможно причинение физического вреда себе и окружающим).
  • Кроме того, возможно развитие симптомов, связанных с нарушением функции области коры головного мозга и черепно-мозговых нервов, к которым напрямую примыкает кровоизлияние:
    • косоглазие;
    • нарушения чувствительности кожи туловища;
    • нарушение речи (нечленораздельность речи, непонимание речи на знакомом языке, неспособность говорить).

Субарахноидальное кровоизлияние – лечение

Больным с подозрением на субарахноидальное кровотечение следует как можно скорее вызвать скорую помощь для транспортировки в специализированную больницу из-за возможности резкого ухудшения общего состояния и возникновения осложнений.

Диагностика включает в себя визуальные исследования, такик как компьютерная томография (КТ), магнитный резонанс (ЯМР), чаще всего в сочетании с контрастным исследованием сосудов головного мозга (ангиография). Это позволяет локализовать место кровотечения и выявить наличие других аневризм, которые в дальнейшем могут быть причиной приступов болезни. Диагноз подтверждает люмбальная пункция: в полученной спинномозговой жидкости отмечается наличие крови.

Лечение заключается во вскрытии черепа и закрытии кровоточащего сосуда или аневризмы специальными клипсами. По мере возможности, укрепляют другие найденные аневризмы, что повышает шансы больного на здоровое будущее.

Благодаря прогрессу радиологии и методов катетеризации артериальных сосудов в последние годы всё чаще и чаще выполняют процедуру, основанную на размещении в крупном сосуде (чаще всего шейном) катетера. Под контролем рентгеновского изображения хирург вводит его до места кровотечения и помещает в специальный блок, закрывающий сосуд и задерживающий поток крови. Это более безопасно и менее обременительно, так как позволяет избежать длительной общей анестезии и вскрытия черепа.

Читайте также:  Что такое лактоацидоз при сахарном диабете

Как диагностируется

Заподозрить наличие САК у пациента невролог может по характерной клинической картине патологии. Однако для постановки точного диагноза недостаточно информации о том, что такое субарахноидальное кровоизлияние и как оно проявляется в зависимости от локализации поражения. Помимо внешних признаков, врач должен располагать результатами лабораторных и аппаратных исследований.

К наиболее информативным методам диагностики относятся:

  • Компьютерная томография. КТ мозга является наиболее точным методом исследования при подозрении на САК. Томография позволяет выявить отек мозга, кровотечение в желудочки и подпаутинную оболочку, очаги ишемии и др. В 1-2 сутки после инсульта чувствительность метода составляет более 95%, на 2-3 сутки — 80-85%, а спустя 6 дней после кровоизлияния — менее 30%. При отсроченной диагностике САК более информативным методом является магнитно-резонансная томография мозга.
  • Транскраниальное ультразвуковое и дуплексное исследование мозговых сосудов. Катетерная диагностика церебральных сосудов позволяет установить источник кровотечения, диагностировать ангиоспазм и определить необходимость срочного хирургического вмешательства. Если источник не удалось обнаружить при первом обследовании, рекомендуется повторное УЗИ сосудов через 20-28 дней после САК.
  • МРТ-ангиография. При наличии противопоказаний к проведению внутрисосудистого исследования церебральных артерий выполняется неинвазивная ангиография методами компьютерной или магнитно-резонансной томографии. При тяжелой степени патологии исследование проводится после стабилизации состояния пациента.
  • Пункция спинномозговой жидкости (ликвора). Характерными признаками САК является красноватый или ксантохромный цвет спинномозговой жидкости, высокая концентрация эритроцитов (более 100 000 ед./мл), повышение уровня белка и лейкоцитов (нейтрофилов). Проба ликвора необходима в тех случаях, когда отсутствует возможность провести КТ или томография не показывает церебральных изменений на фоне характерной неврологической картины. При высоком риске дислокации (смещения) мозга эта манипуляция запрещена.
Как диагностируется

Важная информация: Как принимать Глицин при инсульте и для профилактики

Диагностика

Для установления диагноза у больного, если позволяет состояние, тщательно собирают жалобы и анамнез, проводят неврологический осмотр. Обычно этого достаточно, чтобы установить наличие нарушения мозгового кровообращения. Однако, чтобы подтвердить именно геморрагический характер процесса, необходимо проведение дополнительных обследований. К таковым относят КТ или МРТ головного мозга, пункцию спинно-мозговой жидкости на поясничном уровне. Кроме того, таким больным показан весь минимальный комплекс диагностических тестов: ЭКГ, лабораторные исследования крови, мочи и др. Перечень исследований может отличаться, подбирается индивидуально.

Диагностика

Паренхиматозно-субарахноидальное кровоизлияние

Существуют смешанные формы геморрагических инсультов. К одной из таких относится и паренхиматозно-субарахноидальный инсульт. Его особенность в очаговой симптоматике. В зависимости от поражённой структуры будут отмечаться специфические симптомы. Например, лобная симптоматика при поражении лобной доли, нарушение зрения при поражении затылочной доли, различные виды апраксий и афазий, нарушение координации и атаксии и другие, более тяжёлые очаговые проявления.

Важно! При этом в большинстве случаев данная симптоматика сохраниться на всю жизнь, хотя и может регрессировать. Длительное проявление очаговых симптомов связано со сдавлением или непосредственным разрушением структур мозга гематомой.

Симптомы субарахноидального кровоизлияния

Общие симптомы

Субарахноидальное кровоизлияние проявляется следующими основными общими симптомами:

  • Острое начало, сильная головная боль “как раскаты грома”
  • Тошнота
  • Рвота
  • Менингизм
  • Нарушения сознания

Специфические симптомы

В зависимости от локализации кровотечения могут возникать специфические параличи черепных нервов:

  • Аневризма задней соединительной артерии: ослабление зрения
  • Аневризма средней мозговой артерии: гемиплегия

Шкала Ханта и Хесса

Шкала Ханта и Хесса разделяет субарахноидальное кровоизлияние по тяжести течения на 5 этапов:

Степень Симптомы
I Незначительная головная боль, ригидность затылочных мышц
II От умеренной до сильной головной боли, ригидность затылочных мышц, параличи черепных нервов
III Сонливость, легкая очаговая симптоматика
IV Ступор, тяжелые неврологические и вегетативные расстройства
V Кома

Терапия

Лечение должно осуществляться по нескольким направлениям. Оно включает в себя:

  • стабилизацию больного;
  • устранение источника течения крови (хирургическим путем);
  • санацию ликвора;
  • коррекцию осложнений;
  • предотвращение риска повторного кровоизлияния.

Пациенту показано реанимационное пособие с подключением к аппарату ИВЛ (искусственной вентиляции легких) или направление в палаты интенсивной терапии – в зависимости от тяжести поражения.

Для остановки кровотечения и снижения риска его повторного появления часто выполняют экстренное хирургическое лечение: с помощью клипирования или эндоваскулярной окклюзии. Метод выбирается исходя из локализации аневризмы и состояния больного. Клипирование предполагает наложение специальной клипсы на место аневризмы.

В первые 3 суток необходимо проведение санации церебральной жидкости во избежание развития воспаления, а также для облегчения состояния в острый период. Она осуществляется с помощью люмбальных пункций: производится выведение пораженного ликвора и замещение его специальными растворами.

Появление сильных упорных головных болей должно насторожить: затянутая диагностика и отсутствующее лечение негативно сказываются на течении основного заболевания, что грозит тяжелыми осложнениями и летальным исходом.

Проведение диагностики и оказание первой помощи

Врач оценивает состояние пациента и назначает проведение компьютерной томографии. С помощью КТ:

  • выявляется участок, где произошло излияние крови;
  • получаются данные о ликворной системе;
  • проверяется, есть ли отек мозга.

Высокоточная КТ-ангиография позволяет выяснить, где источник кровотечения. Отрицательные результаты КТ связывают с незначительными объемами кровоизлияния. Также они бывают при проведении диагностики в поздние сроки.

При получении отрицательных результатов назначают люмбальную пункцию и исследование цереброспинальной жидкости. О САК свидетельствует увеличивающаяся концентрация эритроцитов.

Если заболевание возникло из-за аневризмы, то проводится ангиография сосудов. В них вводят рентгеноконтрастное вещество и делают рентген-снимки. На поврежденных участках проводят эндоваскулярную операцию.

Первая помощь направляется на то, чтобы стабилизировать состояние больного. Его нужно доставить в больницу при появлении первых симптомов.

Проводится лечение, направленное на остановку кровотечения и устранение его источника. Важно предупредить развитие осложнений и появление рецидивов.

Диагностика и методы лечения

Подозрение на развитие субарахноидального кровоизлияния возникает при возникновении характерной патологии клинической картины. Если она имеет атипичную форму, диагностика затрудняется и признаки кровоизлияния ошибочно принимают за проявления совершенного иного заболевания. В связи с этим лечение – запоздалое, а это – прямой путь к ранним и необратимым негативным последствиям.

При подозрении на патологию в первую очередь проводят компьютерную томографию головного мозга. Такая методика позволяет поставить правильный диагноз в 95% случаев. На снимке КТ отчетливо видны участки с кровотечением, гидроцефалией, церебральной ишемией, отеком.

В случае обнаружения крови в области подпаутинной оболочки, назначают церебральную ангиографию, что позволяет определиться с источником излияния. Как правило, проводят неинвазивную томографию или МРТ-ангиографию.

Проведение люмбальной пункции необходимо, если нет аппарата компьютерной томографии или невозможно поставить диагноз «субарахноидальное излияние крови» по КТ.

Диагностика и методы лечения

Дифференциальный анализ требуется с такими патологиями, как геморрагический инсульт, менингит, менингоэнцефалит, окклюзивная гидроцефалия, последствия черепно-мозговой травмы, мигренозный пароксизм.

Как только диагноз подтвердился, незамедлительно назначают лечение субарахноидального кровоизлияния.

Первая помощь

Если удалось обнаружить симптомы такой патологии, не нужно медлить, а сразу требуется вызов бригады скорой помощи. До приезда врача необходимо провести доврачебные мероприятия, которые помогут поддержать жизненно важные функции. В первую очередь – это нормализация доступа воздуха в дыхательные пути и нормальная вентиляция легких.

Профилактика

Данное кровоизлияние, как и многие заболевания внутренних органов и сосудистой системы не проявляются внезапно, а стадия сложной патологии развивается постепенно.

Для того чтобы не допустить такой сложной болезни, которая имеет очень тяжелые осложнения, необходимо выполнять профилактические мероприятия:

  • Сбалансированное питание с минимальным количеством холестеринсодержащих продуктов;
  • Систематические прогулки на природе;
  • Отказаться от никотиновой зависимости;
  • Принимать алкогольные напитки только не больше нормы и не часто;
  • Постоянный контроль индекса артериального давления и корректировка его медикаментозными препаратами;
  • Постоянно контролировать в организме уровень глюкозы. Поменьше употреблять углеводов и сахара;
  • С детского возраста укреплять сосуды методом закаливания;
  • Своевременно лечить патологии сосудистой системы и сердечного органа;
  • В профилактических мерах проходить клинический анализ — коагулограмма, для определения уровня коагуляции плазмы крови.
Профилактика

Субарахноидальное кровоизлияние — это патология, которую проще предотвратить, чем излечить. Ведь от 30,0% до 80,0% всех приступов заканчиваются для пациентов летальным исходом.

У более 20,0% людей, переживших приступ кровоизлияния, жизнь после инсульта — это инвалидность разной группы.

Берег жизни - медицинский портал о здоровье

Cубарахноидальное кровоизлияние — причины, симптомы и лечение

Пройти диагностику и лечение черепно-мозговых травм в Москве приглашает отделение неврологии ЦЭЛТ. Уже третье десятилетие наша многопрофильная клиника успешно работает на рынке платных медицинских услуг столицы. Наши неврологи и нейрохирурги имеют высокую квалификацию и располагают широкими возможностями для точной постановки диагноза лечения в соответствии с международными стандартами.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Какарьека Альгирдас

  • Посттравматический церебральный вазоспазм 2000 / Болюх А. С.
  • Применение нимотопа в лечении субарахноидальных кровоизлияний 2009 / Боголепова А. Н.
  • Церебральный ангиоспазм у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой 2015 / Карпунин Андрей Юрьевич, Петриков Сергей Сергеевич, Крылов Владимир Викторович
  • Химическая ангиопластика в лечении церебрального вазоспазма у больных с субарахноидальным кровоизлиянием 2018 / Шилов А.А., Миронов А.В., Учасова Е.Г., Наумов Д.Ю., Шушпанников П.А., Краснов В.В., Григорьев Е.В.
  • Влияние церебрального ангиоспазма на исходы заболевания у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой 2016 / Карпунин Андрей Юрьевич, Петриков С.С., Хамидова Л.Т., Крылов В.В.
  • Химиоангиопластика в лечении сосудистого спазма у пациентов с разрывами аневризм артерий головного мозга 2017 / Калинкин А.А., Петриков С.С.
  • Влияние терапии антагонистами кальция на исходы лечения больных с разрывом церебральных аневризм и высоким риском развития сосудистого спазма 2016 / Крылов В.В., Петриков С.С., Калинкин Александр Александрович, Солодов А.А., Дашьян В.Г., Шатохин Т.А., Айрапетян А.А.
  • Селективная химическая ангиопластика в лечении церебрального вазоспама при разрыве мешотчатой аневризмы развилки передней мозговой артерии 2017 / Миронов А.В., Казанцев А.Н., Тарасов Р.С., Рубан Е.В., Херасков В.Ю., Шабаев А.Р.
  • Интенсивная терапия субарахноидальных кровоизлияний нетравматического генеза 2011 / А.З. Нурпеисов, М.А. Нурдинов, А.Г. Камзина
  • К вопросу о посттравматической головной боли и роли сосудистого фактора в её патогенезе (обзор литературы) 2008 / Белокрылов Н.М., Дроздов С.Н

Механизм возникновения гематомы головного мозга

Находящийся в черепе мозг окружен специальной жидкостью, которая выполняет защитную функцию.

Гематомой головного мозга называют скопление крови внутри черепной коробки, которое происходит вследствие кровотечения из-за разрыва кровеносных сосудов. При такой патологии наблюдается значительное повышение внутричерепного давления, нарушение кровообращения в структурах головного мозга.

Существует несколько видов мозговых гематом, которые различают в зависимости от таких факторов:

  • локализация (внутримозговая или внутричерепная);
  • размер гематомы;
  • тяжесть течения болезни.

Что вызывает кровоизлияние в мозг у новорожденных

Внутричерепные геморрагии относятся к гипоксическим поражениям ЦНС. Причинами развития хронической кислородной недостаточности являются:

  • тяжелое течение беременности;
  • нарушение маточно-плацентарного кровообращения;
  • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
  • кровотечение;
  • несоответствие головки плода размеру родовых путей.

Хламидии у беременной вызывают комплексные изменения в головном мозге плода, отек, кровоизлияние в желудочки мозга. Геморрагическая хроническая гипоксия уменьшает доставку питательных веществ к органам и тканям, способствует преждевременным родам.

О кровоизлиянии в мозг

Внутричерепные геморрагии нередко провоцируют родовые травмы, их сопровождают:

  • отек тканей;
  • нарушение мозгового кровообращения;
  • ухудшение дыхательной и сердечной деятельности;
  • разрыв мозжечкового намета.

Лечение

Людей с таким диагнозом обязательно госпитализируют, обеспечивают им постельный режим. Назначаются:

  1. Препараты, снижающие артериальное давление (сернокислая магнезия, «Нифедипин»);
  2. В первые двое суток – кровоостанавливающие медикаменты («Аминокапроновая кислота», «Этамзилат»);
  3. Вводят достаточное количество растворов внутривенно, сочетая их введение с мочегонными препаратами.

При необходимости проводят хирургическое лечение: клипирование аневризмы, внутрисосудистую баллонизацию, окклюзию аневризм спиралями.

Последствия и прогноз

При САК регистрируется высокий уровень смертности (до 50%), несмотря на проводимое лечение. ¼ выживших людей становятся инвалидами, и только у 1/6 больных заболевание заканчивается практически полным выздоровлением.

К профилактическим мероприятиям относят поддержание артериального давления и уровня глюкозы на нормальных цифрах, умеренные физические нагрузки, отказ от вредных привычек.

Читайте также:  Компрессионная миелопатия поясничного отдела позвоночника

На видео схематично показан механизм и анатомия субарахноидального кровоизлияния:

Диагноз Субарахноидального кровоизлияния

Диагноз подтверждается обнаружением крови в спинномозговой жидкости. Люмбальная пункция позволяет дифференцировать субарахноидальное кровоизлияние от менингита.

Для спонтанных субарахноидальных кровоизлияний характерно значительное повышение в спинномозговой жидкости содержания белка (до 5-15 г/л). Эритроциты обнаруживаются в ней в течение 7-10 дней. Во избежание ошибки следует иметь в виду, что в первые часы после инсульта кровь иноща не успевает попасть в нижние отделы спинального подоболочечного пространства и спинно-мозговая жидкость может оказаться прозрачной. Примесь к ней крови при травматичной пункции удается правильно распознать на основании просветления жидкости во второй и третьей пробирках и при отсутствии ксантохромии после центрифугирования.

Осложнения

Независимо от формы, а также от степени субарахноидального кровоизлияния в головном мозге, последствия в любом случаи неизбежны.

Например, у больного в дальнейшем могут появиться такие последствия и осложнения после субарахноидального кровоизлияния в головном мозге:

  • Неврологические расстройства.
  • Повышенный мышечный тонус в конечностях.
  • Проблемы с речью и др.

Субарахноидальное кровоизлияние сосудов головы может провоцировать образование штучного/отстроченного инфаркта головного мозга, которые непосредственно связан с формированием вазоспазма в черепной коробке. В результате этого ткани и клетки начинают постепенно отмирать.

Нейрохирургическое вмешательство

Раньше основным видом операции на головном мозге была трепанация черепа – вмешательство со вскрытием черепной коробки через вырезанный участок кости. Этот способ используется и поныне. Операция проводится под общим наркозом.

Для проведения такого хирургического вмешательства необходимо учитывать общее состояние организма больного. Противопоказанием может быть наличие хронических болезней внутренних органов, способное осложнить ход операции и восстановление в послеоперационный период.

Трепанация делается в самых серьезных случаях, например, при обширном кровоизлиянии в глубинные слои мозга.

Нейрохирургическое вмешательство

Малоинвазивный метод – удаление кровяной массы (гематомы) путем растворения. Для этого в черепе проделывается одно отверстие, через которое вводится в несколько приемов (каждые 6 часов) специальная жидкость. Для введения используется катетер. После растворения сгустка жидкость откачивается, его остатки удаляются. Такая операция занимает длительное время – сутки и более.

Читайте также:  Болит плечо. На какую болезнь указывают боли в плечевом суставе?

Существует еще одна разновидность операции по кровоизвлечению. Это стереотаксический метод, при котором жидкость для растворения гематомы подается без катетера, прямо на место кровоизлияния.

Проведение диагностики и оказание первой помощи

Врач оценивает состояние пациента и назначает проведение компьютерной томографии. С помощью КТ:

  • выявляется участок, где произошло излияние крови;
  • получаются данные о ликворной системе;
  • проверяется, есть ли отек мозга.

Высокоточная КТ-ангиография позволяет выяснить, где источник кровотечения. Отрицательные результаты КТ связывают с незначительными объемами кровоизлияния. Также они бывают при проведении диагностики в поздние сроки.

При получении отрицательных результатов назначают люмбальную пункцию и исследование цереброспинальной жидкости. О САК свидетельствует увеличивающаяся концентрация эритроцитов.

Если заболевание возникло из-за аневризмы, то проводится ангиография сосудов. В них вводят рентгеноконтрастное вещество и делают рентген-снимки. На поврежденных участках проводят эндоваскулярную операцию.

Первая помощь направляется на то, чтобы стабилизировать состояние больного. Его нужно доставить в больницу при появлении первых симптомов.

Проводится лечение, направленное на остановку кровотечения и устранение его источника. Важно предупредить развитие осложнений и появление рецидивов.

Реабилитация и уход за больным

Больной находится в отделении интенсивной терапии до стабилизации показателей гемодинамики. В современной практике делается упор на раннюю вертикализацию пациентов, даже тех, которые являются интубированными. Для чего используются специальные кровати.

Уход заключается в предотвращении отека мозга для чего приподнимается головной конец кровати. Используются противопролежневые укладки с помощью подушек, помещаемых в наиболее уязвимые места. Медсестра постоянно меняет положение тела больного, используются методы позиционирования для профилактики контрактуры.

Реабилитацию начинают с 5-7 дня в зависимости от состояния пациента и тяжести нарушений, и она продолжается длительное время. После отделения интенсивной терапии и неврологического стационара больного предпочтительнее отправить в реабилитационный центр, где обучают одеваться, умываться, принимать пищу. Там же работает психолог, эрготерапевт, физиотерапевт.

Берег жизни - медицинский портал о здоровье