Гистиоцитоз у детей

20 ноября FDA одобрило новый препарат Гамифант (эмапалумаб) для лечения первичного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза (ГЛГ) у детей и взрослых пациентов в рецидивирующей, быстро прогрессирующей и устойчивой к традиционному лечению форме. Эмапалумаб стал первым одобренным FDA препаратом, предназначенным специально для ГЛГ.

Гистиоцитоз у детей: виды, диагностика и лечение

Гистиоцитоз у детей относится к очень редким и агрессивным заболеваниям, которые проявляются скоплением клеток макрофагов в пораженной ткани, при исключении других заболеваний с накоплением гистиоцитов. Гистиоцитоз включает в себя целый комплекс различных заболеваний, во время которых в тканях или органах образуются инфильтраты.

У детей под диагнозом гистиоцитоз определяют эозинофильную гранулему, болезнь Ханд-Шюллера-Кристиана и болезнь Абт-Леттерер-Сиве, а также некоторые другие формы.

Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз

Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (гемофагоцитарный синдром) – врожденное или приобретенное нарушение регуляции иммунного ответа, при котором происходит аномальная активация цитотоксических T-лимфоцитов, моноцитов и макрофагов с аккумуляцией в органах-мишенях и развитием в них выраженного патологического процесса (воспаления, повреждения тканей, фагоцитоза форменных элементов крови). При врожденной, генетически детерминированной форме заболевания болеют преимущественно дети раннего возраста и в 60-80% случаев – на первом году жизни.

Вторичный (приобретенный) гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз встречается во всех возрастных категориях, развивается на фоне затяжного течения различных инфекционных заболеваний, аутоиммунных процессов и новообразований. Впервые признаки гемофагоцитарного синдрома были описаны еще в 1939 году, а заболевание тогда было названо гистиоцитарным медуллярным ретикулезом. Семейная наследственная форма лимфогистиоцитоза была впервые описана в 1959 году. Распространенность заболевания колеблется от 1 случая на 50 тысяч новорожденных до 1-2 случаев на 1 миллион детей в возрасте до 15 лет.

Причины и симптомы гемофагоцитарного синдрома

Гемофагоцитарный синдром и его причины

За последние десятилетия достигнуты значительные успехи в изучении биологических особенностей системы макрофагов, которая рассматривается как биологический фильтр крови и лимфы, способствует удалению микроорганизмов, клеток пораженных опухолевыми и инфицированными вирусами, токсинов, метаболитов, остатков лекарственных препаратов.

В процессах очищения организма участвуют мононуклеарные фагоциты печени и селезенки, моноциты крови, макрофаги лимфоузлов, альвеолярные макрофаги.

Повышенная активность макрофагов приводит к нерегулируемому фагоцитозу клеток крови — это и является отличительнойособенностью гемофагоцитарного синдрома (ГФС). Это заболевание наследственное или приобретенное, относится к группе гистиоцитарных синдромов, объединяющей заболевания, характеризующиеся пролиферацией моноцитов, макрофагов и дендритных клеток.

Симптомы ГФС

Симптомы заболевания описаны в 1952 г. характеризуется стабильной лихорадкой, снижением состава веществ формирующих кровь, увеличением печени и селезенки с признаками выраженного геморрагического синдрома.

Читайте также:  Карбамазепин и алкоголь совместимость отзывы

У больных отмечается нарушения работы печени, повышенный уровень ферритина и трансаминазина, неврологические симптомы с нарушением работы центральной нервной системы, повышенное содержание триглицеридов в плазме крови, коагулопатия с повышенной свертываемостью крови.

Клиническая картина многих больных – увеличение лимфатических узлов, высыпания, желтуха и отеки. В красной пульпе селезенки, синусоидах печени, синусах лимфатических узлов, в костном мозге и ЦНС при проявлениях ГФС имеется диффузная инфильтрация органов и тканей активированными макрофагами с признаками гемофагоцитоза. При этом истощается лимфоидная ткань. Биопсия печени показывает изменения характерные для хронического персистирующего гепатита.

Известны два различных состояния, по начальным клиническим симптомам их трудно отличить друг от друга.

1. Наследственный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз – это аутосомно-рецессивное заболевание, в формировании которого мутация в гене перфорина играет важную роль (20-40% случаев СГЛГ). 2. Вторичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз – синдром макрофагальной активации с гемофагоцитозом, развивающийся в результате иммунной активации системы мононуклеарных фагоцитов. В большинстве случаев у больных гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом нет иммунодефицита. Развитие ГЛГ может индуцироваться ревматическими болезнями, злокачественными опухолями, метаболическими заболеваниями.

Причины и симптомы гемофагоцитарного синдрома

— Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и еще несколько слов, нажмите Ctrl + Enter- Вам не понравилась статья или качество поданной информации? — напишите нам!

Формы гемофагоцитарного синдрома

На сегодняшний день есть четыре формы заболевания, для трех из которых определены гены, ответственные за синтез белков. Они участвуют в опосредуемой CD8 Т — и NK-клетками цитотоксичности и кодируют перфорин – белок, встраивающийся в липидный бислой мембраны клетки-мишени и запускающий ее гибель.

Диагностика гемофагоцитарного синдрома

Невероятно сложен дифференциальный диагноз между первичным и вторичным ГЛГ при отсутствии семейного анамнеза. Для установления диагноза требуется гистологическая идентификация гемофагоцитоза в органах. Выявленные патологии сложно оценить на основании данных биопсии костного мозга, лимфатических узлов или печени. Иммунологические тесты, демонстрирующие угнетение деятельности NK-клеток и увеличение уровня рецептора интерлейкина-2 не являются определяющими в диагнозе. Диагноз ГЛГ устанавливается на основании симптомокомплекса, в который включена гепатомегалия, спленомегалия, лейкопения, тромбоцитопения, анемия, гипофибриногенемия, гипертриглицеридемия, поражение ЦНС. Окончательная верификация формы заболевания выполняется на основании молекулярно-генетического анализа. Наиболее часто встречающимся вариантом ГФС У взрослых ГФС встречается в виде ИАГФС. Вирусные инфекции, особенно обусловленные вирусом Эпштейна – Барр (EBV), могут инициировать как первичный, так и вторичный ГЛГ.

Лечение гемофагоцитарного синдрома

Лечение нужно начинать на ранних стадиях заболевания. Ранняя терапия иммунодепрессантами, применение противовирусных препаратов, плазмаферез и симптоматическая терапия помогут, чтобы гемофагоцитарный синдром не был рецидивирующим, тяжелым и персистирующим с необратимыми последствиями.

В лечении используются протокольная полихимиотерапия, аллогенная трансплантация стволовой гемопоэтической клетки от совместимого донора, это способствует постепенному выздоровлению. К сожалению, данная болезнь очень коварна, часто проведенная спленэктомия способствует выздоровлению и хорошему самочувствию больных, позволяя нормально жить и работать.

Читайте также:  Как делать массаж при воспалении лицевого нерва

Внимание, только СЕГОДНЯ!

Патогенез (что происходит?) во время Гистиоцитоза у детей:

Данную болезнь характеризуют усиленная пролиферация (размножение клеточных элементов) гистиоцитов, а также их скопление в разных тканях и образование гранулем. В гистиоцитарных инфильтратах также содержатся плазмоциты, эозинофилы, пролиферированные ретикулярные волокна и лимфоциты, что приводит к пневмофиброзу. (Пневмофиброз – заболевание, которое характеризуется разрастанием соединительной ткани легкого из-за протекания воспалительного процесса, что порождает нарушение структуры легких и снижение их вентиляционной функции. Дальнейшее протекание патологического процесса провоцирует деформацию бронхов, сморщивание легких и уменьшение их объемов). Помимо поражения ткани легкого происходит инфильтрирование гистиоцитами сосудов органов дыхания. Позднее это приводит к развитию фиброза и образования кистозных полостей.

Лангергансоклеточный гистиоцитоз в костной ткани,

10-кратное увеличение

Патогенез (что происходит?) во время Гистиоцитоза у детей:

Критерии и методы диагностики ЭБВИ

Диагностика ЭБВИ сложна и не всегда возможна в рутинной практике клинициста. Критериями диагностики ИМ ЭБВ-этиологии являются клинико-лабораторные данные (см. табл. 1). При этом оценка результатов серологического обследования имеет некоторые особенности. Так, не всегда первоначальная продукция IgM к VCA предшествует выработке антител класса IgG к VCA, возможно одновременное появление или полное отсутствие их выработки при иммуносупрессии у пациента с ЭБВИ. Может наблюдаться длительная (более 3–4 мес.) персистенция IgM к VCA (паст-инфекция). Наличие IgG к ранним антигенам (EA) не всегда свидетельствует о ранней стадии инфекции, они могут выявляться у 70% больных острым ИМ и у большинства здоровых доноров, а также при реактивации ЭБВИ [22, 23].

Методом ПЦР определяют ДНК ЭБВ в крови или другом биологическом материале (слюна, мазки из ротоглотки), а при необходимости и в биоптатах печени, лимфоузлов, слизистой кишечника и т. д.), но качественный анализ не позволяет в клинической практике отличить здоровое носительство от активной репликации вируса. В связи с этим некоторые исследователи указывают на необходимость использования количественного варианта ПЦР [3, 22, 23], при этом определение в пробе 10 копий ДНК ЭБВ (1000 ГЭ/мл в 1 мл образца) характеризуется как здоровое носительство, а выявление 100 и более копий (10000 ГЭ/мл в 1 мл образца) указывает на активную фазу ЭБВИ.

Критериями диагностики ХЭБВИ являются признаки инфицирования более 6 мес.: лихорадка, лимфаденопатия и спленомегалия (мононуклеозоподобный синдром), выраженное повышение титров антител к антигену вирусного капсида ЭБВ (VCA ≥ 1:5120) или ранним антигенам (EA ≥1:640), обнаружение ДНК ЭБВ в крови, ДНК, мРНК или белков вируса в пораженных тканях в отсутствие другой причины иммуносупрессии [23, 24]. Важно помнить о возможном отсутствии IgM при нарастании титров IgG к вирусным белкам.

Дополнительную информацию о течении инфекции можно получить с помощью иммуноблота. Иммуноблоттинг — это высокоспецифичный и высокочувствительный референтный метод, с помощью которого определяют широкий спектр вирусспецифических белков (р125, р65, р42, р41, р40, p33, р22), характеризующих определенную фазу заболевания. Так, выявление белка VCA 125 указывает на раннюю фазу инфекции; о поздней фазе течения инфекции свидетельствует обнаружение VCA 22, который выявляется одиночно или совместно с EBNA 1 (p-79), он длительно присутствует у перенесших заболевание и убедительно свидетельствует о перенесенной инфекции. Отмечается частое присутствие IgM p-45 и IgM p-79 при активном процессе [3]. Но, к сожалению, эти методы не совсем доступны в амбулаторной практике.

Читайте также:  Cубарахноидальное кровоизлияние — причины, симптомы и лечение

Таким образом, для постановки диагноза ЭБВИ, особенно ХЭБВИ, помимо проведения общеклинического обследования, необходимы серологические исследования специфических противовирусных антител, количественное определение ДНК вируса в различном биологическом материале и определение индекса авидности в динамике.

ОПИСАНИЕ СЕРИИ СЛУЧАЕВ У ПАЦИЕНТОВ В ОТДЕЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ И ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР

Secondary hemophagocytic syndrome in adults: a case series of 18 patients in a single institution and a review of literature

Shabbir M, Lucas J, Lazarchick J, Shirai K Division of Hematology and Oncology, Medical University of South Carolina, Charleston, South Carolina, USAОпубликовано: Hematol Oncol. 2010 Aug 30. Copyright (c) 2010 John Wiley & Sons, Ltd.

Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (ГЛГ) редко встречается у взрослых и обычно фатален без лечения. Проанализировано течение заболевания у 18 взрослых пациентов, наблюдавшихся в учреждении с 2004 по 2009 гг. Все диагнозы подтверждены патологоанатомически. Средний возраст при постановке диагноза составил 56 лет (диапазон: 18-73 года), ссоотношение мужчины: женщины как 2:1. У пациентов наблюдалась постоянная лихорадка. У пятидесяти пяти процентов пациентов были гепатомегалия или спленомегалия. У всех пациентов была, по крайней мере, двух- или трехростковая цитопения. Повышенные ферменты печени, гиперферритинемия, гипертриглицеридемия и гиперфибриногенемия отмечались у 50, 100, 40 и 50% пациентов, соответственно. Предполагаемые причины были следующими: гематологические злокачественные процессы (n = 4), состояние после трансплантации аутологичных стволовых клеток (n = 2), инфекция (n = 2), ревматологическое заболевание (n = 2), серповидноклеточная анемия (n = 1), состояние после ортотопической трансплантации печени (n = 1) и идиопатический генез (n = 3). Среднее время от предположения до диагностики составляло 5 дней (1-27 дней). Кортикостероиды и/или циклоспорин были наиболее часто используемым терапевтическим режимом. Другими применявшимися средствами были этопозид, IVIG, циклофосфамид и химиотерапия. Смертность составляла 72%, самой частой причиной смерти была мультисистемная органная недостаточность. Среднее время жизни от момента постановки диагноза составляло 35 дней. Шесть пациентов живы до настоящего времени. В однофакторном анализе наличие лихорадки было единственным фактором, который статистически значим для предсказания плохого прогноза (ранняя смертность) (p = ). В заключение, высокий индекс подозрения – критический фактор для ранней диагностики. Необходимо начинать раннюю терапию иммунодепрессантами, должна быть предпринята полная диагностическая оценка, чтобы идентифицировать лежащую в основе причину.

Подготовил Н.Н. Шаркунов,

Гемофагоцитарный синдром – Гемофагоцитарный синдром: симптомы, лечение | Компетентно о здоровье на iLive

Берег жизни - медицинский портал о здоровье