Этиология, клиника, лечение.

Блефариты — двустороннее воспаление краев век, преиму–щественно хроническое.

Этиология многообразна: хронические инфекционные и инфекционно-аллергические заболевания, гиповитаминозы, анемии, глистные инвазии, болезни желудочно-кишечного тракта, зубов, носоглотки. Предрасполагающими факторами являются некорригированные аметропии, хронические конъюнктивиты, заболевания слезных путей, воздействие ветра, пыли, дыма.

Блефариты сопровождаются зудом и болью, ощущением тяжести век и инородного тела, повышенным зрительным утомлением, общим дискомфортом. При чешуйчатом (себореи-блефарите) появляется множество мелких чешуек на коже края, и ресницах. При язвенном (стафилококковом) блефарите по краю образуются гнойные корки и изъязвления, ресницы склеиваются. Задний краевой блефарит (дисфункция мейбомиевых желез) сопровождается покраснением и утолщением краев век, гиперсекрецией мейбомиевых желез, скоплением желтовато-серого пенистого секрета в наружных углах глаза, гиперемией конъюнктивы век. При демодекозном блефарите отмечаются утолщение и покраснение краев чешуйки, корочки, белые муфты на ресницах. Лечение блефаритов этиотропное, общее и местное. Местное лечение состоит прежде всего в тщательном гигиеническом уходе за веками. При язвенном блефарите корочки и отделяемое удаляют влажным ватным тампоном. Грубые корки предварительно размягчают влажной примочкой или смазыванием краев век мазью. На края век наносят мазь, состоящую из кортикостероида и антибиотика (тобрадекс или макситрол). При явлениях конъюнктивита или краевого кератита дополнительно закапывают глазные капли тобрадекс. При отсутствии язвочек или после их заживления ежедневно делают массаж краев век на стеклянной палочке. Края век высушивают и обезжиривают спиртом или эфиром (ватой на глазной стеклянной палочке), производят массаж век с помощью глазной стеклянной палочки, а затем края век смазывают спиртовым раствором бриллиантового зеленого. На ночь края век обрабатывают мазью с кортикостероидами и антибиотиками.

Причины Хронического дакриоцистита

Хронический дакриоцистит развивается постепенно на фоне задержки оттока слезной жидкости из носослезного протока.

Частичное стенозирование или даже полное сращивание стенок протока у взрослых пациентов чаще развивается на участке вблизи границы со слезным мешочком.

У младенцев слезный канал в большинстве случаев сужается в области выходного отверстия, закрываясь персистирующими мембранами, отмершими (некротизированными) тканями, желатинозными пробками.

Клиническая картина у взрослых представлена следующими симптомами:

• постоянное отделение гноя (вплоть до склеивания ресниц по утрам);
• появление гноя или слизи при нажиме на область слезного мешка;
• отечность, покраснение пораженной зоны;
• неконтролируемое слезотечение.

Ошибки диагностики нередко происходят из-за видимого покраснения и раздражения конъюнктивы век, так как симптомы заболевания визуально схожи с таковыми при конъюнктивитах.

Если не произвести механического освобождения слезного мешка от застоявшейся жидкости, он может сильно растягиваться. Хроническое растяжение слезного мешка приводит к атрофии его стенок.

В этом случае помимо слизи, гноя внутри его собирается мутная тянущаяся жидкость, а заболевание переходит на стадию водянки слезного мешочка.

Дакриоцистит при хроническом течении несет потенциальную угрозу глазному яблоку.

Вышеописанные процессы – риск появления гнойных заболеваний роговицы и других частей глаза. Без лечения патогенные микроорганизмы кокковой группы быстро размножаются в благоприятной среде и инфицируют глаз.

Дополнительные факты

 Дакриоцистит новорожденных – патология слезоотводящих путей, характеризующаяся застоем слезы и воспалением слезного мешка вследствие врожденного сужения или непроходимости носослезного канала. В педиатрии и детской офтальмологии дакриоциститы диагностируются у 1-5% всех новорожденных. Дакриоцистит новорожденных выделяют в отдельную форму, наряду с острым и хроническим дакриоциститом взрослых. Своевременно неизлеченный дакриоцистит у новорожденного в дальнейшем может потребовать проведения неоднократных хирургических вмешательств, привести к формированию хронического воспалительного процесса, постоянному слезотечению, ограничению выбора профессии.

Дакриоцистит новорожденных

Диагностика заболевания

Диагностика дакриоцистита основана на оценке клинической картины. Помимо этого применяются дополнительные методы исследования:

1. биомикроскопическое исследование с оценкой состояния слезной системы глаза;
2. бактериологическое исследование отделяемого из слезного мешка;
3. функциональная окрашенный раствор в конъюнктивальный мешок, а затем оценивается время поступления его в носовую полость. В норме это время должно составлять 10 минут. Для оценки поступления красящего вещества в носовую полость туда вводят ватный тампон. Из глаза краситель исчезает через 5 минут. Эти нормативы говорят о нормальной проходимости слезного канала.

Если применение дополнительных методов исследования не позволяет выставить окончательный диагноз, то показано бужирование носослезного канала. Это позволяет определить уровень поражения. Также может применяться и рентгенологическое исследование с контрастным веществом.

Симптомы

Симптомы дакриоцистита у ребенка характеризуются наличием как местных, так и общих изменений, вызванными патологическим процессом. Местные симптомы характеризуются:

• обильной слезоточивостью;
• внутренний угол глаза отличается гиперемией, отечностью и болезненностью;
• при компрессии слезного мешка появляется слизистый, гнойный экссудат.

Общие симптомы болезни у ребенка выражаются в виде мигрени, слабости, незначительного повышения температуры, а также общей угнетенности на фоне вышеперечисленных признаков. Симптомы дакриоцистита характерны и для конъюнктивита, поэтому для точного определения заболевания медиками используются специальные носовые и канальцевые пробы.

Диагностика дакриоцистита

Распознавание дакриоцистита производится на основании типичной картины заболевания, характерных жалоб, данных наружного осмотра и пальпаторного обследования области слезного мешка. При осмотре пациента с дакриоциститом выявляется слезотечение и припухлость в области газа; при пальпации воспаленного участка определяется болезненность и выделение из слезных точек гнойного секрета.

Исследование проходимости слезных путей при дакриоцистите проводится с помощью цветовой пробы Веста (канальцевой). Для этого в соответствующий носовой ход вводится тампон, а в глаз закапывают раствора колларгола. При проходимых слезных путях в течение 2-х минут на тампоне должны появиться следы красящего вещества. В случае более длительного времени прокрашивания тампона (5-10 мин.) в проходимости слезных путей можно усомниться; если колларгол не выделился в течение 10 мин. проба Веста расценивается как отрицательная, что свидетельствует о непроходимости слезных путей.

Для уточнения уровня и протяженности поражения проводится диагностическое зондирование слезных каналов. Проведение пассивной слезно-носовой пробы при дакриоцистите подтверждает непроходимость слезных путей: в этом случае при попытке промывания слезно-носового канала жидкость в нос не проходит, а струей вытекает через слезные точки.

В комплексе офтальмологической диагностики дакриоцистита используют флюоресцеиновую инстилляционную пробу, биомикроскопию глаза. Контрастная рентгенография слезоотводящих путей (дакриоцистография) с р-ром йодолипола необходима для четкого представления об архитектонике слезоотводящих путей, локализации зоны стриктуры или облитерации. Для идентификации микробных возбудителей дакриоцистита исследуют отделяемое из слезных точек путем бактериологического посева.

С целью уточняющей диагностики пациент с дакриоциститом должен быть осмотрен отоларингологом с проведением риноскопии; по показаниям назначаются консультации стоматолога или челюстно-лицевого хирурга, травматолога, невролога, нейрохирурга. Дифференциальная диагностика дакриоцистита проводится с каналикулитом, конъюнктивитом, рожей.

Диагностика

Для уточнения диагноза офтальмолог после осмотра проводит:

1. Слезно-носовые пробы по разным методикам (внесение под веко чистой воды, красителей, флуоресцирующей жидкости, раствора соли, колларгола с определением времени вытекания жидкости в носоглотку).

   В диагностических целях может проводиться зондирование слезного канала

2. Диагностическое зондирование.
3. Рентгенографию (контрастную дакриоцистографию).
4. Бактериологический посев с целью определения причины болезни.

Категорически исключаются диагностические манипуляции, требующие прикосновения к роговице из-за опасности появления на ней язв: УЗИ, тонометрия, гониоскопия (обзор передней глазной камеры).

Требуются консультации оториноларинголога, стоматолога, травматолога, челюстно-лицевого хирурга.

Диагностика дакриоцистита может включать гониоскопию

Общие принципы лечения

Гентамицин, 0,3% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 5—6р/сут, 7—10 сут или Бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония хлорида моногидрат, 0,1% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 5—6р/сут, 7—10 сут или Полимиксин В/триметоприм, р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 5—6р/сут, 7—10 сут или Сульфацетамид, 10—20% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 5—6р/сут, 7—10 сут или Хлорамфеникол, 0,25% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 5—6р/сут, 7—10 сут или Хлорамфеникол/колистиметат/тетрациклин, р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 5—6р/сут, 7—10 сут + Тетрациклин, 1% мазь, в конъюнктивальный мешок 1 р/сут на ночь, 7—10 сут или Тобрамицин, 0,3% мазь, в конъюнктивальный мешок 1 р/сут на ночь, 7—10 сут или Хлорамфеникол/колистиметат/тетрациклин, мазь, в конъюнктивальный мешок 1 р/сут на ночь, 7—10 сут или Эритромицин, 1% мазь, в конъюнктивальный мешок 1 р/сут на ночь, 7—10 сут + Ампициллин в/м по 0,5—1,0 г 4— 6р/сут или внутрь по 0,5 г 4 р/сут за 1ч до еды, 5—14 сут или Бензилпенициллина натриевая соль в/м по 2 млн ЕД/сут в 4 или 8 введений, 5— 14 сут или Гентамицин в/м по 3—5 мг/кг/сут 2 р/сут в 2 введения, 5—10 сут или Оксациллин в/м по 0,25—0,5 г 6р/сут или внутрь по 0,25 г 8 р/сут за 1—1,5 ч до еды, 5—14 сут + Сульфадимидин внутрь 1—2 г однократно, затем по 0,5—1 г с интервалом 6 ч, 5—14 сут или Ко-тримоксазол внутрь по 6—8 мг/кг (по триметоприму) 2 р/сут, 5—14 сут.Декстроза, 5% р-р, в/в капельно 200—400 мл с аскорбиновой кислотой 2,0 г, 1—3 сут или Повидон/натрия хлорид/калия хлорид/кальция хлорид/магния хлорид/натрия гидрокарбонат, р-р, в/в капельно 200—400 мл 1 р/сут, 1—3 сут +  Кальция хлорид, 10%% р-р, в/в 10 мл 1 р/сут, 5—10 сут + (можно чередовать с использованием кальция хлорида) Метенамин, 40%% р-р, 10 мл 1 р/сут, 5—10 сут.Сухое тепло или микроволновое воздействие (слаботепловая доза составляет 2—3 Вт) в течение 5—8 мин, 1—2 р/сут, 5—8 сут + УВЧ-терапия, нетепловая доза 8 мин 1—2 р/сут, 8 сут. После появления флуктуации флегмону вскрывают.Дренажи с натрия хлоридом, 10% р-ром + Водорода пероксид, 3% р-р, промывание раны, 3—7 сут или Гидроксиметилхиноксилиндиоксид, 1% р-р, промывание раны, 3—7 сут или Нитрофурал, р-р 1:5000, промывание раны, 3—7 сут. Рану промывают и дренируют до момента ее очищения и появления грануляций. Кратность процедур определяют индивидуально. В среднем промывание раны проводят 1—3 р/сут.

Метилурацил, 5—10%% мазь, на рану 3—4 р/сут, 5—7 сут или Хлорамфеникол/метилурацил, мазь, на рану 3—4 р/сут, 5—7 сут + Магнитотерапия. При хроническом дакриоцистите лечение только хирургическое (дакриоцисториностомия).Толчкообразный массаж сверху вниз области слезного мешка по 3—4 р/сут в течение 10—15 сут + Бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония хлорида моногидрат, 0,01%% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 3—4 р/сут (после массажа), 10—15 сут или Нитрофурал, р-р 1:5000, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 3—4 р/сут (после массажа), 10—15 сут или Пиклоксидин, 0,05% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 капле 3—4 р/сут (после массажа), 10—15 сут.Нитрофурал, р-р 1:5000, пассивное промывание слезных, путей, 1 р/сут, 1—2 нед. Если массаж и промывание оказались неэффективными, проводят зондирование с помощью боуменовского зонда.

Лечение

Ранние стадии течения дакриоцистита требуют только консервативной терапии. Лечение производится посредством массажа и каплей с антибактериальным эффектом. Массаж легко выполнять в домашних условиях. Для этого необходимо мягкими, слегка надавливающими движениями массировать веки в направлении к переносице.

При отсутствии эффективности от методов потребуется зондирование.

Массаж

массаж слезных протоков при дакриоцистите у новорожденных

Изначально массажа может быть достаточно, так как он позволяет устранить гной. Это эффективный метод для новорожденных и детей до 3-х можно самостоятельно, создавая небольшое давление на внешний угол глаза следует постепенно передвигаться к внутренней стороне. Вывести весь гной таким методом не удастся.

Отзывы о глазных каплях азопт можно прочитать в нашей статье.

Капли

Наиболее эффективными являются следующие капли:

• «Цефуроксим»;
• Фузидиевая кислота;
• «Хлорамфеникол»;
• «Доксициклин»;
• «Тетрациклин».

При выразительном абсцессе могут использовать физиопроцедуры.

С инструкцией применения визаллергола можно ознакомиться тут.

Зондирование

При отсутствии эффекта от консервативной методики могут применять вскрытие абсцесса в ходе операции. Выполняется процедура под местной анестезией. Затем вводится зонд для устранения тромба протоки. При тяжелых формах может назначаться повторное выполнение. Переносимость хорошая, 90% пациентов излечиваются.

Клинические формы хронического дакриоцистита

• простой катаральный дакриоцистит
• стенозирующий дакриоцистит
• эмпиему слезного мешка
• флегмону слезного мешка

Острый дакриоцистит у взрослых, как правило, это не самостоятельное заболевание, а обострение хронического процесса.

Причиной развития дакриоцистита у взрослых является воспаление слизистой оболочки носослезного канала. В результате оболочка утолщается, и отток жидкости прекращается. Слеза накапливается в слезном мешке, и создаются условия для инфицирования патогенной флорой.