Ретинопатия недоношенных: особенности течения и лечение заболевания

Отделение является единственным лечебным подразделением в ДФО, где проводится лечение – далекозашедшей стадий – отслойки сетчатки при ретинопатии недоношенных.

Краткое введение в эмбриологию

Развитие глазного яблока у эмбриона начинается с третей недели внутриутробного развития. На 16 неделе сформированное глазное яблоко еще не имеет развитых капилляров, идущих к сетчатке. Развитие сосудистой сети идет от центра (зрительный нерв) к периферии глаза. С 34 по 40 неделю завершается полная васкуляризация глаза по периферии, сначала со стороны носа, а потом височной части. Если ребенок появляется на свет в сроки до 34 недель, то сетчатка глаза не получит адекватного кровоснабжения, так как нет развитой сети (по периферии остаются зоны без кровоснабжения). Этим и объясняется патология зрения.

Поэтому врачами первой линии, которые должны оказывать помощь таким деткам, становятся реаниматологи, неонатологи и акушеры-гинекологи.

Помимо основной причины, имеются дополнительные факторы риска:

  1. Тяжелые внутриутробные инфекции (например, токсоплазмоз)
  2. Осложнения во время беременности и родов — гипоксия плода (обвитие пуповиной) и кровоизлияния в мозговое вещество.
  3. Факторы внешней среды – яркий свет и кислород, циркулирующий в кувезе, в который помещают недоношенных младенцев, негативно влияют на формирование незрелого глаза.
  4. Генетическая предрасположенность – наследственная патология.

Оставшиеся сосуды начинают прорастать в стекловидное тело глаза, вызывая его помутнение, это влечет за собой нарастание ткани позади хрусталика глаза и отслойку сетчатки. В течении ретинопатии новорожденных отмечают два периода: активный и регрессивный. Отдельно можно выделить исход регрессивного – рубцовый период.

Классификация ретинопатии у новорожденных детей по степени заболевания

В современной практике офтальмологии используется Международная классификация ретинопатий недоношенных — International Classification of Retinopathy of Prematurity (ICROP), основанная на стадиях развития патологических процессов сетчатки. Классификация не используется в изучении стадийности заболевания у взрослых пациентов вследствие патогенетических и этиологических различий.

Есть смысл подчеркнуть, что все стадии, упомянутые в классификации, носят последовательный характер. Причем патологический процесс активной ретинопатии может замедлить свое прогрессирование на любой из этих стадий.

Завершающим этапом заболевания может стать как полный регресс патологических изменений на фоне полного отсутствия нарушений зрения, так и образование рубцов на сетчатке, вызывающие некоторые нарушения зрительной функциональности или полную слепоту по причине деструктуризации сетчатки глаза.

Международная классификация ретинопатий недоношенных включает следующие стадии:

Классификация ретинопатии у новорожденных детей по степени заболевания
  1. Первая стадия, характеризующаяся появлением демаркационной линии между сосудистой сетью сетчатки и ее аваскулярной плоскостью. Прогноз при первой стадии считается благоприятным, если в течение 38 недель патогенетическое развитие болезни не переходит в активную форму, тогда можно говорить о регрессе болезни и понизить число регулярных осмотров у окулиста до одного раза в неделю.
  2. Вторая стадия характеризуется образованием валика на протяжении упомянутой выше демаркационной линии, что является тревожным сигналом для специалистов.
  3. На третьей стадии появляются образования соединительной ткани по ходу валика и повышение плотности стекловидного тела с некоторым его помутнением. В дальнейшем происходит затягивание капилляров в массу стекловидного тела, что обуславливает натяжение сосудистого слоя и его деформацию. В этой стадии характерно образование рубцовых тканей на сетчатке.
  4. Четвертая стадия характеризуется началом активного отслоения сетчатки.
  5. Пятая стадия прогресса болезни, характеризующаяся полным отслоением сетчатки. У пациентов возникает полная двусторонняя слепота.
Читайте также:  Операция на сетчатке глаза витрэктомия сроки восстановления

В некоторых случаях патогенез заболевания выходит за рамки пятой стадии, обуславливая злокачественное течение болезни, так называемые «плюс»-болезнь и злокачественная форма. В других случаях эти патологии возникают параллельно классической форме ретинопатии.

Для злокачественных форм характерен спонтанный прогресс, характеризующийся достаточной активностью прогрессирования и отсутствием стадийности. Отслоение сетчатки происходит без предварительного образования рубцовой соединительной ткани на фоне отечности стекловидного тела и массовых кровоизлияний в сети питающих сетчатку капилляров.

Причины ретинопатиии в зависимости от вида

Причиной гипертонической ретинопатии становятся:

  • Артериальная гипертензия;
  • Почечная недостаточность;
  • Токсикоз беременных.

Причиной диабетической ретинопатии становится сахарный диабет 1-го или 2-го типа.

Ускорить появление симптомов болезни могут артериальная гипертензия, ожирение, нефропатия, гипергликемия. Заболевания развивается практически у всех пациентов с длительным течением сахарного диабета.

Ретинопатия может возникнуть при следующих патологиях крови:

  • Лейкоз;
  • Полицитемия;
  • Анемия;
  • Макроглобулинемия Вальденстрема.

При этом офтальмологическая картина болезни отличается в зависимости от причин заболевания.

Атеросклеротическая ретинопатия развивается у пациентов с системным атеросклерозом. В этом случае происходят такие же изменения в сетчатке, как и при гипертонической ретинопатии.

Травматическая ретинопатия появляется в результате резкого сдавливания грудной клетки, что становится причиной спазма артериол и гипоксии сетчатки и выходом транссудата.

Причиной заболевания у недоношенных является недоразвитие сетчатки. Наиболее подвержены этому заболеванию дети, родившиеся на сроке гестации менее 31 недели.

Как проявляется ретинопатия недоношенных

Основная причина РН – незавершенный процесс формирования сосудистой сети (васкуляризация) сетчатки глаза младенца в естественных условиях (т.е. внутриутробно). Известно, что начало васкуляризации сетчатки плода приходится на 16 неделю гестации. Формирование сосудов, при этом, начинается от центра диска зрительного нерва в направлении периферии. Этот процесс, обычно, завершается к моменту рождения ребенка на стадии доношенности (40 нед гестации).

Таким образом, чем ребенок рождается раньше, тем меньшая площадь его сетчатки покрыта сосудами, а площадь сетчатки без сосудов (аваскулярная) — большая. У рожденных 7-месячными младенцев наблюдается недоразвитие сосудов сетчатки концентрического типа: в ее центральном отделе уже налажено кровоснабжение, а периферия страдает от гипоксии и недостатка питательных веществ по причине отсутствия сосудов. После рождения на процесс формирования сосудов недоношенных детей также воздействуют определенные патологические факторы: агрессивная внешняя среда, кислород, свет, которые при неблагоприятном стечении обстоятельств способны запустить механизм развития ретинопатии.

Главное проявление данной патологии – прекращение процесса нормального формирования сосудов глазного дна, с прорастанием их в стекловидное тело. Следующим этапом становится образование в стекловидном теле соединительной ткани, что является причиной натяжения сетчатки и может вызвать ее отслойку.

Как правило, РН начинается на 4 неделе жизни младенца, а его пик приходится на 8 неделю, что соответствует времени доношенности. Обычно заболевание выявляется на обоих глазах одновременно, хотя один глаз может иметь большую степень поражения.

Классификация

Ретинопатию недоношенных принято подразделять (классифицировать) в соответствии:

  1. С местоположением процесса патологии относительно диска зрительного нерва.
  2. По объему поражения. Подобно циферблату часов, окружность глаза делится на 24 участка — часа. Распространенность заболевания — это количество часов, подвергшихся поражению.
  3. По стадии. Заболевание характеризуется прогрессированием процесса. Его постепенное развитие происходит от 4 до 10 недели жизни, проходя за это время с 1 по 5 стадии. На третьей стадии, носящей название «пороговой», как правило, назначается коагуляция сетчатки. На пятой, при отсутствии адекватного лечения происходит тотальная отслойка сетчатки с  полной потерей зрения.

Кроме того, в течении патологического процесса выделяют фазы активности: острую и регрессивную (рубцовую).

В большинстве случаев РН подвержена самопроизвольному регрессу, причем остаточные изменения на глазном дне могут отсутствовать у 55-60% детей. Однако такая патология нередко протекает и более тяжело, с прогрессированием вплоть до тотальной отслойки сетчатки.

Классически тип течения РН отмечается в 75% случаев, при этом заболевание последовательно проходит все 5 стадий. Кроме того, существуют злокачественные формы ретинопатии – заднеагрессивная форма и «плюс»-болезнь, характеризующиеся молниеносным течением без выраженной стадийности.

Для любой формы ретинопатии недоношенных характерно возникновение разного рода осложнений, очень часто она сочетается с:

  • близорукостью и астигматизмом;
  • косоглазием и амблиопией;
  • катарактой;
  • глаукомой;
  • отслойкой сетчатки

Причем отслойка нередко возникает в подростковом возрасте из-за происходящего при интенсивном росте глаза растяжения остаточной рубцовой ткани.

Симптомы и признаки

Понятно, что поставить диагноз может офтальмолог, однако родители сами должны вовремя распознать симптомы формирующейся ретинопатии и обратиться в лечебное учреждение для проведения обследования.

Когда родители должны начинать беспокоиться?

  • Малютка подносит игрушки слишком близко к глазам.
  • Ребёнок не замечает людей, находящихся в метре и далее от него.
  • Кроха не видит крупные предметы, расположенные вдалеке.
  • Неожиданно возникает косоглазие, которого раньше не было.
  • Младенец пытается рассматривать всё только одним глазом.
  • Один глаз малыша постоянно моргает.
  • Малыш спокойно относится к принудительному закрыванию одного глаза, но протестует, когда ему прикрывают второй.

Лечение ретинопатии у недоношенных детей

При рождении ребенка недоношенным или если появились первые признаки ретинопатии недоношенных детей, нужно обязательно обратиться к специалистам. Они осмотрят новорожденного, проведут дополнительные исследования, поставят диагноз и назначат специальное лечение. В качестве терапии назначают гормональные и витаминизированные капли в глаза. На первой и второй стадиях заболевания, а также когда не выражены проявления заболевания, рекомендовано только наблюдение, так как состояние глаз может улучшиться без лечения. Если ретинопатия недоношенных находится на третьей стадии, то врачи назначают хирургическое лечение. В качестве эффективных методов терапии назначают криотерапию, терапию лазером и хирургический метод.

Криотерапия — это метод, который основан на применении низких температур. Для этого используют жидкий азот, осушенный холодный воздух, газожидкостные среды. Под воздействием холода происходит замораживание области вокруг разрыва или надрыва сетчатки. После заживления образуется рубцовая ткань, которая удерживает слои сетчатки в местах надрыва.

Терапия лазером. Этот метод широко применяется для излечения ретинопатии в офтальмологии. Данная методика проводится в стационаре под местным обезболиванием. Процедура длится от 10 до 20 минут. Во время лазерокоагуляции на поверхность сетчатки наносятся коагуляты разного количества и размера. Такая процедура улучшает функциональное состояние сетчатки, укрепляет ее и сохраняет зрение.

Хирургические методы

Лечение ретинопатии у недоношенных детей

Фиксирование сетчатки при помощи склеральной пломбы.

Читайте также:  Лечение косоглазия у взрослых в Москве

Существуют такие хирургические методы:

  1. Склеропломбирование — современный метод излечения отслоения сетчатки. Перед операцией определяют, в каком месте она отслоилась. Дальше изготовляют пломбу специального размера, которая имеет вид мягкой силиконовой губки. После этого делают разрез конъюнктивы, на склеру накладывают пломбу и фиксируют швами. После проведения всей операции по разрезу конъюнктивы налаживают швы. Улучшение зрения отмечается через несколько месяцев.
  2. Витректомия — это современный метод по удалению стекловидного тела. Ее применяют, если есть отслоение сетчатки, наличие разрывов, кровоизлияний в стекловидное тело, его помутнение, последняя стадия ретинопатии. Суть оперативного вмешательства в том, что вводятся в глаз специальные инструменты, от стекловидного тела отрезают маленькие кусочки и вытягивают их. После того, как проведут удаление, хирург приступает к излечению сетчатки. Он удаляет фиброзную ткань, что образовалась, лазерным методом.

Ретинопатия недоношенных детей

Ретинопатия недоношенных – серьезное заболевание, которое связано с нарушением развития сетчатки (светочувствительной области глаза) у недоношенных малышей.

Впервые ретинопатия была диагностирована у недоношенного малыша в 1942 году американским офтальмологом Терри. Тогда он описал клиническую картину и дал название этому заболеванию – ретролентальная фиброплазия.

Позднее врачами была установлена связь между нарушением роста сосудов и высокой концентрацией кислорода в инкубаторах для выхаживания новорожденных. В сетчатке обменные процессы осуществляются не посредством дыхания, а с помощью гликолиза.

* Такое состояние говорит о том, что источником энергии служит расщепление глюкозы, протекающее без потребления кислорода. Под воздействием кислорода гликолиз угнетается и, как следствие, сетчатка страдает.

Обычно ретинопатия развивается на четвертой неделе жизни ребенка, а пик заболевания приходится на восьмую неделю. Чаще всего ретинопатия возникает сразу на обоих глазах.

Ретинопатию необходимо лечить как можно раньше, так как нередко ретинопатия сопровождается миопией, астигматизмом, катарактой, глаукомой, косоглазием и амблиопией и может привести к невосполнимой потере зрения.

На сегодняшний день врачи полагают, что факторов, влияющих на возникновение ретинопатии недоношенных, несколько. Среди них:

  • преждевременные роды (26-28 неделя);
  • малая масса тела недоношенных детей (1,4 кг и менее);
  • искусственная вентиляция легких более 3-х дней после рождения;
  • кислородотерапия более 1 месяца;
  • изменения дыхательной, кровеносной и нервной систем;
  • нестабильное состояние ребенка сразу после родов;
  • тяжелые внутриутробные инфекции.

Диагностика ретинопатии недоношенных

Ретинопатия недоношенных детей

Обследование недоношенного ребенка необходимо провести на 1-2 неделях после рождения. Далее необходимо наблюдаться у врача-офтальмолога обязательно каждую неделю. Детям с подозрением на ретинопатию нужно обязательно проводить осмотр глазного дна при расширенном зрачке.

Помните, для того, чтобы сохранить здоровье детских глаз, диагностическое обследование зрения должно стать не менее важным и регулярным, чем прививки и осмотры педиатра! Ведь от того, как видит ваш малыш, зависит его будущее.

Лечение ретинопатии недоношенных

Как показывает медицинская статистика, немало случаев, когда улучшение состояния детей с ретинопатией I–II стадии происходило без определенного лечения. Ретинопатия «пороговой» (III стадии) требует оперативного лечения. IV–V стадии приводят к необратимой потере зрения.

Для предупреждения разрастания новообразованных сосудов периферические области сетчатки могут быть обработаны при помощи криоретинопексии. Помимо этого как вариант лечения может быть использована лазерная коагуляция сетчатки.

Эти методы лечения направлены на сохранение центрального зрения.

*Гликолиз – это ферментативный процесс последовательного расщепления глюкозы в клетках.

Ретинопатия недоношенных детей

Оценка статьи: 4.5/5 (10 оценок)

Берег жизни - медицинский портал о здоровье