Витрэктомия глаза: операция и послеоперационный период

Методика была разработана и впервые применена во второй половине ХХ века. Сегодня это обычная хирургическая процедура. Ее главные достоинства состоят в высокой эффективности, широком спектре показаний и низкой травматичности для органов зрения.

Эндофтальмит

Гнойные воспаления тканей глазного яблока относятся к числу грозных состояний в офтальмологии, требующих оказания специализированной неотложной помощи. Гнойный процесс при эндофтальмите прогрессирует стремительно, иногда в течение нескольких часов приводя к развитию панофтальмита – тотального воспаления и расплавления всех оболочек глазного яблока и тканей орбиты. По различным данным, частота слепоты, функциональной и анатомической гибели глаза, приводящей к энуклеации, у пациентов с внутриглазной инфекцией достигает 28 — 89%. Данные обстоятельства ставят перед офтальмологами задачу своевременной профилактики, раннего выявления и адекватного лечения инфекций глазного яблока.

Показания

Удаление стекловидного тела проводится по ряду показаний, направлено на восстановление зрения или препятствование развития сложных патологий глаза. Наиболее часто врач назначает витрэктомию при:

  • деструкции стекловидного тела;
  • диабетической ретинопатии;
  • отслоения сетчатки любой этиологии;
  • макулярной складке и других макулярных изменениях;
  • гемофтальме (кровоизлияние в пространство стекловидного тела).

При деструкции стекловидного тела нарушается его прозрачность, что препятствует нормальному преломлению света. Могут обнаруживаться плавающие фрагменты различной формы и размеров, изменение консистенции или прозрачности (помутнение) стекловидного тела.

Диабетическая ретинопатия наблюдается почти у 90% пациентов, страдающих сахарным диабетом. Из-за нарушений микроциркуляции начинается процесс дегенеративных повреждений сосудов, увеличивается проницаемость крупных элементов крови через гематоретинальный барьер, что приводит к попаданию лишних частиц.

При отслойке сетчатки витрэктомия глаза выполняется для предоставления широкого доступа к тканям сетчатки. Проводится удаление рубцовой ткани и участков соединительнотканных образований, инъекционное введение жидкостей и плотных газов для возвращения сетчатки в нормальное положение, коагуляция тканей.

Удаление макулярной складки (эпиретинальной мембраны) проводится после или совместно с непосредственным частичным удалением части стекловидного тела. При иных макулярных изменениях, чаще всего дегенеративных искажениях центральной части сетчатки из-за возрастных особенностей, образуются так называемые слепые пятна, препятствующие полноценному зрению. Этот процесс тоже требует витрэктомии, изменения  консистенции или прозрачности стекловидного тела.

Гемофтальм (кровоизлияние в стекловидное тело) происходит из-за механической травматизации глаза, отслойки сетчатки на поздних этапах, тромбоэмболии сосудов глаза, может быть одним из проявлений субарахноидального кровотечения в составе синдрома Терсона.

Сущность витрэктомии и показания к ее проведению

Роль стекловидного тела — огромная!

Стекловидное тело состоит из воды, коллагеновых волокон, протеинов и гиалуроновой кислоты.

Смесь отмеченных субстанций делает из данной составляющей глаза гелеобразное вещество, заполняющее внутренний центр органа и занимающее порядка 65 процентов его полости.

Помимо того, что стекловидное тело защищает питательные пути, отходящие к сетчатке, оно еще придает форму зрительному органу, помогая ее сохранить.

Из-за специфичной консистенции при некотором воздействии стекловидное тело подается патологическим процессам. В итоге, прозрачность внутренней полости глаза падает, субстанция тела затуманивается или даже заполняется кровью.

Подобный исход событий приводит к затруднению в правильном попадании световых лучей на сетчатку, вследствие чего зрение либо существенно снижается, либо пропадает вовсе. Именно для избавления от патологий подобного патогенеза в офтальмологии применяется витрэктомия.

Данный вид операции появился почти 50 лет назад, благодаря трудам Роберта Макхемера. Ученый спроектировал устройство, которое позволяло получить доступ к заднему отделу глаза и проводить на нем соответствующие хирургические вмешательства.

С течением времени аппараты такой формации подавались существенной модернизации, из-за чего витреоретинальная хирургия (операции на заднем отделе глазных яблок) стала активно применяться для лечения пациентов офтальмологов.

Современная витрэктомия используется для полного или частичного удаления стекловидного тела с последующей его заменой на газ или специальный гель, а также с возможностью коррекции положения сетчатки и ее эпителия.

Основными показаниями к проведению данной операции являются такие заболевания как:

  • макулярное отверстие;
  • макулярные морщины;
  • отслойка сетчатки;
  • диабетические ретинопатии;
  • кровоизлияния в стекловидное тело;
  • серьезные инфекции в глазу;
  • травмы глазного яблока, сопровождающиеся попаданием в него инородных тел;
  • помутнения в полости стекловидного тела другого патогенеза.

Преимущественно, в офтальмологии используется задняя витрэктомия, которая представляет собой удаление стекловидного тела глаза через его задний отдел.

Передняя витрэктомия применяется очень редко при крайне специфичных патологиях. Зачастую сущность подобных недугов связана с проникновением субстанции стекловидного тела в переднюю камеру глазного яблока и развитием соответствующих осложнений.

Существенных противопоказаний что передняя, что задняя витрэктомия не имеет. Отказаться от данной операции потребуется лишь при наличии ретинобластомы любой формы и в случае с наличием в глазу хориодальной меланомы.

Относительным противопоказанием к проведению витрэктомии является прием со стороны пациента разжижающих кровь препаратов.

В таких случаях целесообразность операции определяет исключительно лечащий доктор, при необходимости назначая больному специализированную подготовку к оперативному вмешательству.

Порядок проведения операции

Витрэктомия проводится либо под общим обезболиванием, либо под местной анестезией. Положение пациента – лежа на операционном столе, голова расположена около хирурга. С помощью векорасширителя разводят веки, после чего их фиксируют в данном положении на все время проведения операции.

Офтальмологом на склере делается несколько разрезов, через них в глаз вводят необходимые инструменты. К числу используемых в операции инструментов относятся витреотом, осветительный прибор и инфузионная канюля, с помощью которых отделяется стекловидное тело и высасывается.

Образовавшуюся полость заполняют газовоздушной смесью или силиконовым маслом, с помощью которого сетчатка прижимается к нижележащим слоям и удерживается в данном положении.

В среднем продолжительность операции составляет полтора часа, однако продолжительность вмешательства может быть и больше – это зависит от степени тяжести патологического процесса.

Разновидности витрэктомии

Выбор типа операции по удалению стекловидного тела зависит от степени удаления: она бывает либо полной (тотальной), либо частичной (субтотальной).

Частичное удаление подразделяется на переднюю и заднюю витрэктомию, при этом передняя минимизирует появление осложнений, способствуя восстановлению зрения. Задняя – позволяет хирургу проводить манипуляции на заднем участке глаза.

Если позволяют условия и нет противопоказаний, практикуется назначение микроинвазивной витрэктомии — щадящей хирургии, проводимой на высокоточном оборудовании при помощи трех проколов глаза.

Использование данного метода в амбулаторных условиях связано с крайним риском, поэтому практикуется исключительно редко.

Неоспоримые преимущества микроинвазии:

  • уровень травматизма снижен до минимума;
  • не требуется госпитализации пациента;
  • риск возникновения кровотечений невысок.

Длительность процесса составляет 30–40 минут. Если требуется подключение других технологий, время увеличивается до часа.

Перед операцией необходимо пройти диагностику, на консультации доктор озвучит список анализов. Способы коррекции зрения подбираются индивидуально каждому больному, их могут порекомендовать пациенту с катарактой, близорукостью, косоглазием, халязионом, глаукомой и другими опасными отклонениями. При манипуляциях хирурги-офтальмологи используют современное медицинское оборудование, вмешательство осуществляется с помощью микроскопа, зрение корректируют через очень маленькие надрезы.

Так как операция несложная и малотравматичная, длительной госпитализации не требуется. По прошествии 2—3-х часов, доктор подробно объясняет больному все нюансы восстановительного периода, как ухаживать за глазом, и отпускает домой. Стационар рекомендуют только при серьезных патологиях (отслоение сетчатки, тяжелые воспаления, проникающие раны). Существуют такие виды операций:

  • лазерные оперативные вмешательства;
  • витрэктомия;
  • трабекулэктомия;
  • ЛТП, ЛИЭ;
  • факоэмульсификация;
  • склеропластика;
  • кератопластика;
  • энуклеация глаза;
  • рефракционная замена хрусталика;
  • кросслинкинг;
  • антиглаукоматозные операции.

Учитывая объемы стекловидного тела, подлежащие удалению, витрэктомия бывает таких видов:

  • Тотальная. Во время процедуры прозрачное тело удаляется полностью.
  • Субтотальная витрэктомия. Операция предполагает удаление части пораженного студенообразного вещества.
Разновидности витрэктомии

В свою очередь, субтотальная разновидность хирургии может быть таких видов:

  • Задняя закрытая. Применяется при поражении заднего сегмента тела глаза.
  • Передняя витрэктомия. Проводится в случаях, когда стекловидное вещество проникает через зрачок в передний сегмент камеры органа зрения.
Читайте также:  Орган зрения и методы профилактики зрительных нарушений

Благодаря развитию офтальмологической хирургии, создаются новые, более усовершенствованные методики, которые обеспечивают малотравматичность и быстрое послеоперационное восстановление. К таким методам относится микроинвазивная витрэктомия. Суть процедуры заключается в обеспечении доступа к глазному яблоку через микропроколы. В эти проколы вводятся специальные инструменты, после чего проводятся необходимые манипуляции. В конце процедуры швы не накладываются, в тот же день пациент может возвращаться домой.

Операция делится на тотальную (стекловидное стекло полностью удаляется) и субтотальную (проводится частичное изъятие). Вторая, в свою очередь, классифицируется на:

  • Заднюю. Назначается при отклонениях в заднем сегменте глаза;
  • Переднюю. В этом случае стекловидное тело попадает в переднюю камеру зрительного аппарата. Причиной может стать катаракта или травма.

Конкретной и единой классификации вторичной глаукомы медицина не разработала. Наиболее полная и расширенная классификация была представлена в 1982 году:

  • I или увеальная послевоспалительная;
  • II или факогенная (факоморфическая, факометическая, факотопическая);
  • III или сосудистая (посттромботическая);
  • IV или травматическая (раневая или контузионная);
  • V или дегенеративная (увеальная, как следствие болезни сетчатки, гипертензивная, гемолитическая).

В зависимости от объема вмешательства, оно может быть:

  • Тотальным, когда удаляется весь объем стекловидного тела.
  • Субтотальным – происходит удаление одного из сегментов. Например, при наличии витреоретинальных тракций происходит удаление заднего витреального сегмента.

Витрэктомия глаза может быть двух видов в зависимости от того, как удаляется стекловидное тело, полностью или частично:

  1. Тотальной (все стекловидное тело);
  2. Субтотальной или частичной (часть стекловидного тела).

Субтотальная витрэктомия, в свою очередь, делится на переднюю и заднюю.

Какие симптомы могут указывать на заболевания сетчатки

Среди осложнений витрэктомии отмечено:

  1. Наличие на момент хирургического вмешательства у пациента катаракты, часто оборачивается её прогрессированием в первый год после операции. Особенно это касается тех случаев, когда стекловидное тело заменялось силиконовым маслом.
  2. Если во время операции в полость глаза было введено избыточное количество заменителей, у пациента повышается внутриглазное давление. Для устранения этого побочного эффекта специалист должен назначить специальные препараты против глаукомы.
  3. Возможны рецидивы с отслойкой сетчатки.
  4. Осложнения в виде эндофтальмита – инфекционно-воспалительный процесс.

Менее травматичной считается микроинвазивная витрэктомия

Каждая патология органов зрения имеет определенные симптомы. На изменения в сетчатке могут указывать следующие:

  • быстрая утомляемость глаз, возникновение серых пятен, пелены;
  • появление специфических «фотоэффектов» в поле зрения – молний, вспышек, искр;
  • искажение контуров объектов, выпадение боковых полей зрения;
  • снижение остроты зрения, размытость;
  • головокружение и мигрень.

При появлении хотя бы двух симптомов рекомендуем посетить офтальмолога и пройти обследование. В 80% случаев потери зрения можно избежать, если своевременно обратиться за помощью к специалистам.

Этапы проведения витрэктомии

Этапы проведения витрэктомии

После введения анестезирующего вещества хирург приступает к оперативному вмешательству. Для фиксации век используют векорасширители, они исключат моргание в процессе манипуляций. Обрабатываемый участок обкладывают стерильными салфетками. Основные этапы операции:

Этапы проведения витрэктомии
  • Между радужкой и внутренней оболочкой глаза выполняются три микроскопических надреза. Их ширина максимум 1,4 миллиметра. Для рассечения используют скальпель в форме копья,
  • Трубкообразную иглу для трансфузионной системы крепят к склере,
  • В разрезы вводят канюлю, световод и витреотом,
  • Операция начинается с обработки передней сумки. Подобные манипуляции облегчат зрительный контроль за дальнейшим проведением вмешательства,
  • Затем световод и витреотом перемещают к средним и задним участкам глазного яблока. Частота вращения ножа и скорость отсасывания стекловидного тела регулируется доктором,
  • При устранении задних частей необходимо учитывать, что они могут быть тесно сплетены с сетчаткой. В этом случае требуется ускорить процесс выполнения надрезов и снизить темп отсасывания. Если витреоретинальные мембраны плотно соединены с внутренней оболочкой глаза, для рассечения применяют специальные ножницы,
  • Выполняется ревизия глазного дна. Если обнаружен кровоточащий сосуд его «ремонтируют» с помощью лазерной коагуляции. Отслоившуюся сетчатку мобилизуют, складки расправляют. При наличии гноя или воспалительного процесса для промывки используют антисептический раствор, затем вводят антибиотик,
  • Чтобы прижать внутреннюю оболочку к сосудистой системе полость наполняют жидким веществом ПФОС. Оно тяжелей привычного физического раствора, поэтому скапливается в нижнем отделе и придавливает «элементы» друг к другу,
  • Если требуется, проводится лазерная коагуляция отслоившейся сетчатки,
  • При необходимости затяжной тампонады внутренней оболочки после обработки лазером ПФОС заменяют силиконовым маслом. В некоторых случаях его меняют на газ или вовсе оставляют на три недели. Окончательное решение принимает доктор,
  • С органа зрения убирают инструменты, на склеру накладывают швы,
  • На один день обработанный глаз прикрывают повязкой.
Этапы проведения витрэктомии

Как проходит операция, вы узнаете из видеоролика

Читайте также:  Патологии роговицы: причины, симптомы, лечение

Составы, заменяющие стекловидное тело

В офтальмологии для замены стекловидного тела используют: жидкие перфторорганические соединения, силиконовые масла, газовые смеси. Каждый из этих составов отличается своей структурой и требует соблюдения определённых правил в послеоперационный период, но все они предназначены для тесного контакта и фиксации сетчатки к сосудистой оболочке, а также для предотвращения возможных осложнений. Подробнее об этих составах.

  1. Использование силиконового масла. Это вещество имеет уникальную структуру, характеризующуюся химической и биологической инертностью, что способствует лёгкой переносимости масла организмом. Вещество содействует правильной анатомической позиции сетчатки и скорому восстановлению всех её функций. Риск с возникновением аллергической реакции минимален. Если рассматривать коэффициент преломления света с использованием этого наполнителя, то он на 90% совпадает с естественным преломлением, что воспроизводится глазным органом. В отличие от иных видов заменителей стекловидного тела, силиконовые масла используются с наибольшим сроком эксплуатации (около года).
  2. Применение перфторорганических жидких соединений. Второе название этих наполнителей «тяжёлая вода». Получено это название было благодаря молекулярной массе этих соединений, которая имеет вес в 2 раза больше обычной воды. После наполнения образовавшейся полости из-за удаления стекловидного тела, пациенту не требуется соблюдать особые режимы в послеоперационный период. Наполнитель в течение 3–4 месяцев удерживает сетчатку в нужном положении, после чего извлекается специалистом.
  3. Применение газовых смесей. Образовавшаяся полость заполняется газовым пузырьком. Из главных преимуществ такого наполнителя хочется отметить то, что газовый пузырь самостоятельно полностью рассасывается за 2–3 недели. Его состав постепенно замещается анатомической внутриглазной жидкостью. Конечно, есть и значительные недостатки. Пациенту приходится соблюдать определённые правила в послеоперационный период. Одно из них – голова должна находится в определённом положении на протяжении длительного времени.
Составы, заменяющие стекловидное тело

Важно: С применением газовых смесей пациенту запрещается в послеоперационный период заниматься авиаперелётами. Изменения в атмосферном давлении провоцируют расширения газа, что приводит к неконтролируемому повышению .

Противопоказания

Процедура противопоказана при следующих состояниях и заболеваниях:

Противопоказания
Противопоказания
  • кератоконус — чрезмерное истончение роговицы, она становится тонкой, может разорваться во время вскрытия глазного яблока;
  • другие причины истончения роговицы, например, осложнение от лазерной операции методом Ласик;
  • инфекция, распространяющаяся вокруг глазного яблока;
  • вирусные и инфекционные заболевания, находящиеся в острой стадии;
  • обострение хронического заболевания;
  • беременность и грудное вскармливание;
  • несовершеннолетний возраст;
  • наличие аллергических реакций на анестезирующее средство;
  • заболевание иммунной системы, вследствие которой пораженная ткань будет заживать чрезмерно долго, возможно воспаление и отторжение.
Противопоказания
Противопоказания

Некоторые противопоказания могут быть временными, например, вирусные и инфекционные болезни

Противопоказания

Микроинвазивная витрэктомия

Самый современный метод витрэктомии – это метод в формате 25G. В этой методике используются инструменты диаметром 0,56 мм. Это обеспечивает малотравматичность операции, нет необходимости в наложении швов.

Разрезы не проводятся, доступ в глазное яблоко осуществляется с помощью проколов. Через них в полость глаза вводятся порты для инструментов: осветителя, ирригатора и для рабочего инструмента. Благодаря этим портам положение инструментов можно поочередно менять. Это важное преимущество, обеспечивающее полноценный подход во все зоны стекловидного тела.

После извлечения портов отверстия от них самогерметизируются, швы не накладываются.

Микроинвазивная методика расширяет показания для витрэктомии, позволяет проводить ее у пациентов, ранее считавшихся безнадежными. Малоинвазивная витрэктомия может проводиться в амбулаторных условиях – через несколько часов после операции пациента можно отправить домой.

Единственный минус – такая операция проводится только в некоторых крупных офтальмологических центрах.

Берег жизни - медицинский портал о здоровье